Τεχνική χημικής πλευροδεσίας με θωρακοσκοπική εμφύσηση ταλκ (talc poudrage pleurodesis)

(Το κείμενο προέρχεται από τη διδακτορική διατριβή του Δρ Αθανάσιου Κλέωντα)

Μετά από πλήρη κλινικοεργαστηριακό, προεγχειρητικό έλεγχο, ο ασθενής με τον ήδη τοποθετημένο σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης οδηγείται στο χειρουργείο.

Μετά από σύνδεση των απαραίτητων επιδερμικών αισθητήρων και ηλεκτροδίων για την πλήρη και συνεχή καταγραφή των ζωτικών σημείων και της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς, διενεργείται εισαγωγή στην αναισθησία και διασωλήνωση με διπλού αυλού τραχειοσωλήνα. Επιβεβαίωση της καλής λειτουργίας του τραχειοσωλήνα, με ικανοποιητικό αποκλεισμό του πνεύμονα, του πάσχοντος ημιθωρακίου. Διατήρηση αναισθησίας με ενδοφλέβια αναισθητικά φάρμακα και διατήρηση μυοχάλασης. Τοποθέτηση τρίαυλου, κεντρικού φλεβικού καθετήρα στην σφαγίτιδα φλέβα, ομοπλεύρως του πάσχοντος ημιθωρακίου, αρτηριακής γραμμής στην κερκιδική αρτηρία ετεροπλεύρως του πάσχοντος ημιθωρακίου και καθετήρα ούρων στην ουροδόχο κύστη διουρηθρικά.

Τοποθέτηση ασθενούς σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση με το πάσχον ημιθωράκιο προς τα άνω και εφαρμογή κινήσεων κλίνης για ικανοποιητική διάνοιξη των μεσοπλευρίων διαστημάτων του πάσχοντος ημιθωρακίου. Επανέλεγχος κι επιβεβαίωση της καλής λειτουργίας του τραχειοσωλήνα, με ικανοποιητικό αποκλεισμό του πνεύμονα, του πάσχοντος ημιθωρακίου.

Αφαίρεση του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης, αποστείρωση του χειρουργικού πεδίου με διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης και επικάλυψη γειτονικής περιοχής με άσηπτα οθόνια. Αρχικά δια της προϋπάρχουσας οπής του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης (που συνήθως έχει γίνει στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, στο ύψος του 5^ου μεσοπλευρίου) και τοποθέτηση trocar 11mm, διενεργείται θωρακοσκοπική διερεύνηση του πάσχοντος ημιθωρακίου με θωρακοσκοπική κάμερα 10mm και 30^ο. Συνήθως ανευρίσκεται ελάχιστη πλευριτική συλλογή, η οποία παροχετεύεται τελείως με θωρακοσκοπική αναρρόφηση. Ακολούθως υπό θωρακοσκοπική καθοδήγηση, διενεργείται μία οπή 10mm, στη μέση ή οπίσθια, μασχαλιαία γραμμή, στο ύψος του 8^ου μεσοπλευρίου διαστήματος. Η θωρακοσκοπική κάμερα μεταφέρεται στην οπή του 8^ου μεσοπλευρίου διαστήματος και διενεργείται λεπτομερής θωρακοσκοπική διερεύνηση όλου του πάσχοντος ημιθωρακίου. Σε περιπτώσεις ύπαρξης συμφύσεων μεταξύ του σπλαχνικού και τοιχωματικού υπεζωκότα, αυτές λύονται θωρακοσκοπικά με ηλεκτροδιαθερμία, για την επίτευξη της πλήρους και ευχερούς επανέκπτυξης του πνεύμονα. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει εκτεταμένη παχυπλευρίτιδα, που παγιδεύει μέρος ή λοβό ή ολόκληρο τον υποκείμενο πνεύμονα (trapped lung), ο ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με την τοποθέτηση μόνιμου μικρού σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης (Rocket Indwelling Pleural Catheter – IPC). Μετά την πλήρη λοιπόν παροχέτευση της πλευριτικής συλλογής και της συμφυσιόλυσης, διενεργείται πρόσκαιρη δοκιμασία επανέκπτυξης του πνεύμονα του πάσχοντος ημιθωρακίου, με άρση αποκλεισμού του σκέλους του δίαυλου τραχειοσωλήνα, που αέριζε τον πνεύμονα του πάσχοντος ημιθωρακίου. Εν συνεχεία, μετά την επιτυχή επανέκπτυξη του πνεύμονα, αποκλείεται και πάλι ο αερισμός του πνεύμονα του πάσχοντος ημιθωρακίου.

Με τον πνεύμονα του πάσχοντος ημιθωρακίου σε ημιέκπτυξη και την κάμερα στο 8^ο μεσοπλεύριο διάστημα, υπό άμεση θωρακοσκοπική θέα διενεργείται δια της οπής του 5^ου μεσοπλευρίου διαστήματος εμφύσηση 8gr εκφενώματος ταλκ (Steritalc by Boston Medical Products S.A., France – talc poudrage), που επικαλύπτει όλη την επιφάνεια τόσο του σπλαχνικού , όσο και του τοιχωματικού υπεζωκότα (Εικόνες 18-19).

Εικόνα 18

Θωρακοσκοπική εικόνα δεξιού ημιθωρακίου (πριν την εμφύσηση ταλκ)

Εικόνα 19

Θωρακοσκοπική εικόνα δεξιού ημιθωρακίου (μετά την εμφύσηση ταλκ)

Με την ινοπτική κάμερα στην αρχική της θέση, στο 5^ο μεσοπλεύριο διάστημα κι υπό θωρακοσκοπική καθοδήγηση, γίνεται η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης 28Fr, δια της οπής του 8^ου μεσοπλευρίου διαστήματος, του οποίου η τελική θέση βρίσκεται οπισθίως της πνευμονικής πύλης και η άκρη του μόλις ξεπερνά το ύψος της αζύγου ή ημιαζύγου φλέβας. Μετά την απόσυρση της κάμερας, από την οπή του 5^ου μεσοπλευρίου διαστήματος, τοποθετείται σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης 28Fr, του οποίου η κατεύθυνση είναι τέτοια ώστε η τελική του θέση να βρίσκεται προσθίως της πνευμονικής πύλης και η άκρη του να φθάνει μέχρι το θόλο του ημιθωρακίου. Και οι δύο σωλήνες καθηλώνονται στο δέρμα με ράμμα Ν^ο0 Prolene. Άρση αποκλεισμού του τραχειοσωλήνα διπλού αυλού. Σύνδεση των θωρακικών σωλήνων μέσω συνδέσμου Υ σε συσκευή Bülau.

Τοποθέτηση ασθενούς στην ύπτια θέση, σταδιακή μείωση της αναισθησίας και της μυοχάλασης και αφύπνιση του ασθενούς εντός του χειρουργείου. Αποσωλήνωση ασθενούς και μεταφορά του στην αίθουσα μεταναισθητικής φροντίδας. Διενέργεια φορητής ακτινογραφίας επί κλίνης και μεταφορά ασθενούς στο θάλαμο νοσηλείας.

Τα τελευταία χρόνια η ίδια ακριβώς διαδικασία διενεργείται μόνο με μία οπή (uniportal) και χωρίς γενική αναισθησία (συνδυασμός τοπικής αναισθησίας και ήπιας καταστολής).