Παρουσίαση κλινικών περιστατικών:

Περιστατικό εμπυήματος δεξιού ημιθωρακίου

Περιστατικό εμπυήματος δεξιού ημιθωρακίου

Γενικά

Ως παραπνευμονική συλλογή ορίζεται η συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, που προκύπτει συνήθως σε περίπτωση πνευμονίας, λοιμώδους βρογχεκτασίας ή πνευμονικού αποστήματος.

• Μη επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή είναι αυτή που είναι στείρα μικροβίων.
• Η επιπλεγμένη πλευριτική συλλογή αναφέρεται σε μια συλλογή που περιπλέκεται από λοίμωξη ή από φλεγμονώδη αντίδραση σε λοίμωξη.
• Το εμπύημα αναφέρεται σε συλλογή πύου εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
• Μια σύνθετη ή επιπλεγμένη συλλογή παρουσιάζεται ως μία ή περισσότερες εγκυστωμένες συλλογές.

Τα παθογόνα μικρόβια, που αποτελούν τον κύριο αιτιολογικό παράγοντα για την εμφάνιση παραπνευμονικής συλλογής, ποικίλουν ανάλογα με την τοπογεωγραφική επιδημιολογία.

• Οι λοιμώξεις της υπεζωκοτικής κοιλότητας από την κοινότητα συνήθως οφείλονται στα στελέχη streptococci viridans, Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus, σε αναερόβια και σε Gram-θετικά αερόβια βακτήρια.
• Οι ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις της υπεζωκοτικής κοιλότητας συνήθως οφείλονται στα στελέχη methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), methicillin sensitive Staphylococcus aureus (MSSA), αλλά και σε Gram-αρνητικά βακτήρια όπως τα στελέχη Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, και Klebsiella spp.
• Επίσης η εισρόφηση μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση πολυμικροβιακών αναερόβιων λοιμώξεων.

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την  εμφάνιση επιπλεγμένης πλευριτικής συλλογής και εμπυήματος είναι τα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, οι νεοπλασίες, η ανοσοκαταστολή (σακχαρώδης διαβήτης, θεραπεία με κορτικοστεροειδή φάρμακα), η κατάχρηση αλκοόλ, η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών, η εισρόφηση και ο τραυματισμός ή η χειρουργική του θωρακικού κλωβού. Περισσότερο από τα 2/3 των ασθενών με υπεζωκοτική λοίμωξη έχουν προϋπάρχουσες συνοσηρότητες.

Η συνολική θνησιμότητα κυμαίνεται σε ποσοστό 5-10% κι αυξάνεται ιδίως στις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις και στις λοιμώξεις που οφείλονται στο Staphylococcus aureus.

Εκτίμηση

Σε ασθενείς με πνευμονία, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στην αντιβιοτική θεραπεία, πρέπει να υφίσταται η υποψία ανάπτυξης παραπνευμονικής συλλογής.

Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζονται με συμπτώματα, όπως πυρετός, βήχας, δύσπνοια και θωρακικός πλευριτικός πόνος.

Με την κλινική εξέταση μπορούν να ανευρεθούν, ήχος τριβής και μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα στην ακρόαση, απουσία ή ελάττωση των ψηλαφητικών δονήσεων στην ψηλάφηση, αμβλύτητα στην επίκρουση και ασυμμετρία στην έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος κατά την επισκόπηση.

Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αναδείξει συλλογή οπισθίως, προσθίως ή στα πλάγια, ενώ η διαθωρακική υπερηχογραφική μελέτη μπορεί να αναγνωρίσει με μεγαλύτερη ακρίβεια την ανατομική περιοχή όπου αναπτύσσεται παχυπλευρίτιδα, μικρές ή μεγάλες εγκυστωμένες πλευριτικές συλλογές και ατελεκτατικές περιοχές.

Όταν αναγνωριστεί εγκυστωμένη πλευριτική συλλογή >10 mm στην πλάγια κατακεκλιμένη ακτινογραφία θώρακος ή > 20-22 mm στο διαθωρακικό υπέρηχο ή την αξονική τομογραφία θώρακος, πρέπει να διενεργηθεί διαγνωστική θωρακοκέντηση.

Η ανάλυση του πλευριτικού υγρού θα βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ επιπλεγμένης κι ανεπίπλεκτης πλευρικής συλλογής.

• Η χρώση Gram, η καλλιέργεια, το pH, η καταμέτρηση των κυττάρων, η γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH) και η γλυκόζη του πλευριτικού υγρού βοηθούν στην διάκριση της μόλυνσης του πλευριτικού υγρού.
• Η κυτταρολογική μπορεί να θέσει την διάγνωση στην περίπτωση ύπαρξης νεοπλασίας.
• Τα ευρήματα που θέτουν την διάγνωση της επιπλεγμένης παραπνευμονικής συλλογής και την ανάγκη παροχέτευσης της είναι η πυώδης σύσταση του υγρού, η θετική καλλιέργεια ή η χρώση Gram, pH υγρού < 7.2 και γλυκόζη υγρού < 3.3 mmol/L. Άλλα επιπρόσθετα στοιχεία είναι η υψηλή θερμοκρασία σώματος, μεγάλος όγκος πλευριτικής συλλογής, η υψηλή αντίθεση του υπεζωκότα στην αξονική τομογραφία και η αναγνώριση διαφραγματίων στον διαθωρακικό υπέρηχο.

Προκειμένου να ενημερωθεί ο ασθενής και να ληφθούν αποφάσεις για την διαχείριση της κατάστασης, σκόπιμο είναι να χρησιμοποιηθεί το RAPID Score.

Rahman NM, Kahan BC, Miller RF, Gleeson FV, Nunn AJ, Maskell NA. A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest. 2014 Apr;145(4):848-855. doi: 10.1378/chest.13-1558. PMID: 24264558.

Manage

Η διαχείριση της επιπλεγμένης παραπνευμονικής συλλογής απαιτεί την εφαρμογή αντιβιοτικής θεραπείας και την παροχέτευση του υγρού.

Η επιλογή της εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής θα πρέπει να στηρίζεται στην πηγή της λοίμωξης (κοινότητα ή νοσοκομείο), τη σοβαρότητα της ασθένειας, την τοπική επιδημιολογία μικροβίων και την δυνατότητα των αντιβιοτικών φαρμάκων να εισδύσουν στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

• Η βέλτιστη χρονική διάρκεια της χορηγούμενης αντιβιοτικής θεραπείας μετά την παροχέτευση του υγρού δεν μπορεί να καθοριστεί επακριβώς, αλλά συνήθως απαιτείται χορήγηση αντιβιοτικών για 2-6 εβδομάδες αναλόγως της κλινικής ανταπόκρισης, που βασίζεται στην παρακολούθηση των διαδοχικών απεικονιστικών ευρημάτων και των δεικτών φλεγμονής.
• Η χρώση Gram μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας, ενώ η οριστική θεραπεία πρέπει να βασίζεται στα αποτελέσματα της καλλιέργειας υγρού και στο αντιβιόγραμμα.
• Για λοιμώξεις που προέρχονται από την κοινότητα προτείνονται:
  • Αμοξυκιλλίνη – κλαβουλανικό οξύ
  • Κεφαλοσπορίνη 3^ης γενιάς σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
  • Για ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλίνη προτείνεται:
    • Μοξιφλοξασίνη (μονοθεραπεία)
    • Μία κινολόνη όπως η λεβοφλοξασίνη, σε συνδυασμό κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη
  • Για ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις ή σοβαρή ασθένεια, η αντιβιοτική αγωγή θα πρέπει να καλύπτει λοίμωξη από τα στελέχη methicillin-resistant Staphylococcus aureus [MRSA] και Pseudomonas aeruginosa.

Η επιλογή μεθόδου της παροχέτευσης της επιπλεγμένης παραπνευμονικής συλλογής βασίζεται στην περιπλοκότητα της κατάστασης και την σοβαρότητα της νόσου.

• Διαδοχικές θωρακοκεντήσεις εφαρμόζονται μόνο στις πιο απλές περιπτώσεις μικρών ή μεσαίων συλλογών.
• Η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης ενδείκνυται σε περίπτωση εμπυήματος, που επιβεβαιώνεται με pH πλευριτικού υγρού < 7.2 ή pH πλευριτικού υγρού 7.2-7.4 και LDH πλευριτικού υγρού > 900 units/L. Σε περίπτωση που δεν διατίθενται τα παραπάνω στοιχεία, εάν η γλυκόζη του πλευριτικού υγρού είναι < 3.3 mmol/L, τότε ενδείκνυται η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης.

Σε περίπτωση που δεν παρατηρείται κλινική υποχώρηση της νόσου 48 ώρες μετά την τοποθέτηση του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης και της μέγιστης υποστηρικτικής αγωγής, ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία. Προτιμάται η αρχική προσπέλαση με θωρακοσκοπικές τεχνικές κι αναλόγως αποφασίζει ο θωρακοχειρουργός εάν θα χρειαστεί και επικουρική θωρακοτομή.

Αναλόγως του σταδίου του εμπυήματος επιτελείται παροχέτευση όλων των εγκυστωμένων πλευριτικών συλλογών, πλήρης κινητοποίηση όλου του πνεύμονα και των μεσολοβίων σχισμών, απομάκρυνση των ψευδομεμβρανών του εμπυήματος, εκτομή του πεπαχυμένου τοιχωματικού υπεζωκότα και στην περίπτωση του παγιδευμένου πνεύμονα, η αποφλοίωση του σπλαχνικού υπεζωκότα.

Σε μερικές περιπτώσεις με υποτροπιάζουσες πλευριτικές συλλογές μετά την τοποθέτηση του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης, έχει χρησιμοποιηθεί η ενδοϋπεζωκοτική έγχυση ινωδολυτικών παραγόντων με σκοπό την εξάλειψη των διαφραγματικών ψευδομεμβρανών και την καλύτερη παροχέτευση του πλευριτικού υγρού, ώστε να αποφευχθεί η χειρουργική παρέμβαση. Η τυπική δόση είναι 10 mg TPA  και 5 mg DNase δύο φορές την ημέρα για τρεις ημέρες. Η δόση του TPA  μπορεί να μειωθεί στα 5 mg δύο φορές την ημέρα σε ασθενείς που έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας ή που λαμβάνουν αντιπηκτικά που δεν μπορούν να διακοπούν.

Σχετική Βιβλιογραφία

1. Rahman NM, Kahan BC, Miller RF, Gleeson FV, Nunn AJ, Maskell NA. A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest. 2014 Apr;145(4):848-855. doi: 10.1378/chest.13-1558. PMID: 24264558.
2. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA. On behalf of the BTS Pleural Guideline Development Group, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78:s1-s42.
3. Ferreiro L, Porcel JM, Bielsa S, Toubes ME, Álvarez-Dobaño JM, Valdés L. Management of pleural infections. Expert Rev Respir Med. 2018 Jun;12(6):521-535.
4. Yu H. Management of pleural effusion, empyema, and lung abscess. Semin Intervent Radiol. 2011 Mar;28(1):75-86.
5. Wrightson JM, Davies RJ. The approach to the patient with a parapneumonic effusion. Semin Respir Crit Care Med. 2010 Dec;31(6):706-15.