Blog

Όγκοι του Μεσοθωρακίου   Παρουσίαση κλινικού περιστατικού όγκου του μεσοθωρακίου     Επισκόπηση και Συστάσεις   Γενικά Οι όγκοι του μεσοθωρακίου, ιδίως οι καλοήθεις, μπορούν να είναι ασυμπτωματικοί κι ανακαλύπτονται τυχαία. Τα συμπτώματα από την παρουσία όγκων στο μεσοθωράκιο παρουσιάζονται όταν ο όγκος ασκεί πλέον πίεση στις γειτονικές δομές ή όταν ο όγκος παράγει ορμόνες, αντισώματα ή κυτοκίνες. Τοπογραφικά οι μεσοθωρακικοί όγκοι διακρίνονται στους προαγγειακούς (πρόσθιους), τους σπλαχνικούς (μέσους) και τους παρασπονδυλικούς (οπίσθιους) σύμφωνα με την διεθνή ταξινόμηση της International Thymic Malignancy Interest Group.   Εκτίμηση Οι όγκοι του μεσοθωρακίου συνήθως ανευρίσκονται κατά την διενέργεια απλής ακτινογραφίας θώρακος. Η διερεύνηση βασίζεται στην τοπογραφική θέση του όγκου και τα απεικονιστικά ευρήματα. Η αξονική τομογραφία θώρακος είναι η πιο σημαντική απεικονιστική μέθοδος για την διαγνωστική προσέγγιση κι αναγνώριση των όγκων του μεσοθωρακίου. Στην περίπτωση που τα απεικονιστικά ευρήματα δεν είναι διαγνωστικά, τότε επικουρικά στοιχεία προκύπτουν από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και την διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας θώρακος, PET-CT και βιοχημικών εξετάσεων. Ορισμένοι μεσοθωρακικοί όγκοι απαιτούν ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης είτε με απεικονιστικά καθοδηγούμενη βιοψία είτε με χειρουργική βιοψία.   Διαχείριση Η χειρουργική εξαίρεση αποτελεί τον πιο τυπικό τρόπο αντιμετώπισης για τους περισσότερους μεσοθωρακικούς όγκους, σε συνδυασμό με εισαγωγική ή/και επικουρική χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία. Τα λεμφώματα του μεσοθωρακίου γενικά αντιμετωπίζονται με χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία. Σε άλλες περιπτώσεις απαιτείται: Περιοδική απεικονιστική παρακολούθηση, όπως στην περίπτωση της θυμικής υπερπλασίας χωρίς την εμφάνιση βαρείας μυασθένειας Διαδερμική παρέμβαση, όπως στην περίπτωση διαδερμική εξάχνωσης του όγκου Ασυμπτωματικές μονόχωρες θυμικές κύστεις με υδαρές περιεχόμενο ή ανεπίπλεκτες περικαρδιακές κύστεις μπορεί να μην χρειάζονται ούτε θεραπευτική παρέμβαση, ούτε παρακολούθηση.   Ορισμοί Η ανατομική θέση των μεσοθωρακικών βλαβών κατηγοριοποιείται σε μεσοθωρακικά διαμερίσματα από την International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) με βάση τα απεικονιστικά ευρήματα της αξονικής τομογραφίας ως εξής:   Διαμερίσματα μεσοθωρακίου σε εγκάρσιες τομές της αξονικής τομογραφίας θώρακος Η παραπάνω σειρά εικόνων αξονικής τομογραφίας θώρακος αναδεικνύει τρεις τομές: Α. ελαφρώς κάτω από το αορτικό τόξο Β. στο επίπεδο της αριστερής πνευμονικής αρτηρίας C. στο επίπεδο του αριστερού κόλπου, οι οποίες δείχνουν το προτεινόμενο σχήμα ταξινόμησης των διαμερισμάτων του μεσοθωρακίου. Κόκκινο, προαγγειακό διαμέρισμα Πράσινο, σπλαχνικό διαμέρισμα Κίτρινο, παρασπονδυλικό διαμέρισμα Μπλε γραμμή: οριακή γραμμή σπλαχνικού-παρασπονδυλικού διαμερίσματος   Διαμερίσματα μεσοθωρακίου σε οβελιαία τομή αξονικής τομογραφίας θώρακος Κόκκινο, προαγγειακό διαμέρισμα Πράσινο, σπλαχνικό διαμέρισμα Κίτρινο, παρασπονδυλικό διαμέρισμα Μπλε γραμμή: οριακή γραμμή σπλαχνικού-παρασπονδυλικού διαμερίσματος   Προαγγειακό ή πρόσθιο διαμέρισμα Το 50% των μεσοθωρακικών βλαβών βρίσκονται στο προαγγειακό διαμέρισμα Τα όρια του προαγγειακού διαμερίσματος είναι: το ανώτερο όριο βρίσκεται στο άνω θωρακικό στόμιο και αποτελείται από ένα λεπτό ιστικό πλάνο που περιβάλλεται από οστικές δομές όπως: προσθίως και κάτω από το ανώτερο όριο της λαβής του στέρνου οπισθίως και άνω από το σώμα του πρώτου θωρακικού σπονδύλου τα πρώτα ζεύγη των πλευρών και των μεσοπλευρίων διαστημάτων κατώτερο όριο είναι το διάφραγμα πρόσθιο όριο είναι το στέρνο πλάγια όρια αφορίζονται από τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα οπίσθιο όριο είναι το πρόσθιο όριο του περικαρδίου Περιλαμβάνει τις εξής ιστικές δομές και όργανα: θύμος αδένας λίπος λεμφαδένες αριστερή βραχιονιοκεφαλική φλέβα   Σπλαχνικό ή μέσο μεσοθωρακικό διαμέρισμα Περίπου το 25% των μεσοθωρακικών βλαβών βρίσκονται στο μέσο μεσοθωρακικό διαμέρισμα Τα όρια του σπλαχνικού διαμερίσματος είναι: Το ανώτερο όριο βρίσκεται στο άνω θωρακικό στόμιο και αποτελείται από ένα λεπτό ιστικό πλάνο που περιβάλλεται από οστικές δομές όπως: προσθίως και κάτω από το ανώτερο όριο της λαβής του στέρνου οπισθίως και άνω από το σώμα του πρώτου θωρακικού σπονδύλου τα πρώτα ζεύγη των πλευρών και των μεσοπλευρίων διαστημάτων Κατώτερο όριο είναι το διάφραγμα Πρόσθιο όριο είναι το οπίσθιο όριο του προαγγειακού διαμερίσματος Οπίσθιο όριο είναι μία νοητή κάθετη γραμμή που συνδέει τα σημεία που βρίσκονται 1 cm πίσω από το πρόσθιο χείλος του κάθε θωρακικού σπονδύλου Περιλαμβάνει τις εξής ιστικές δομές και όργανα: Αγγειακές δομές και όργανα: καρδιά μεγάλα αγγεία ανιούσα και κατιούσα αορτή αορτικό τόξο άνω κοίλη φλέβα ενδοπερικαρδιακή μοίρα των πνευμονικών αρτηριών μείζων θωρακικός πόρος Μη αγγειακοί σχηματισμοί και όργανα τραχεία κύρια τρόπιδα οισοφάγος λεμφαδένες μεσοθωρακίου Δεν περιλαμβάνει την εξωπερικαρδιακή μοίρα των πνευμονικών αρτηριών και φλέβων   Παρασπονδυλικό ή οπίσθιο μεσοθωρακικό διαμέρισμα Περίπου το 25% των μεσοθωρακικών βλαβών βρίσκονται στο οπίσθιο μεσοθωρακικό διαμέρισμα Τα όρια του παρασπονδυλικού διαμερίσματος είναι: Το ανώτερο όριο βρίσκεται στο άνω θωρακικό στόμιο και αποτελείται από ένα λεπτό ιστικό πλάνο που περιβάλλεται από οστικές δομές όπως: προσθίως και κάτω από το ανώτερο όριο της λαβής του στέρνου οπισθίως και άνω από το σώμα του πρώτου θωρακικού σπονδύλου τα πρώτα ζεύγη των πλευρών και των μεσοπλευρίων διαστημάτων Κατώτερο όριο είναι το διάφραγμα Πρόσθιο όριο είναι το οπίσθιο όριο του σπλαχνικού διαμερίσματος Οπισθοπλάγιο όριο – κάθετη γραμμή στο οπίσθιο χείλος του θωρακικού τοιχώματος και στο πλάγιο όριο της εγκάρσιας απόφυσης των θωρακικών σπονδύλων Περιλαμβάνει τις εξής ιστικές δομές και όργανα: Θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης Παρασπονδυλικά μαλακά μόρια     Διαφορική Διάγνωση   Προαγγειακοί (πρόσθιοι) μεσοθωρακικοί όγκοι Καλοήθεις όγκοι Στους συνήθεις καλοήθεις προαγγειακούς μεσοθωρακικούς όγκους συμπεριλαμβάνονται: Βλάβες του θύμου (συμπεριλαμβανομένης και της θυμικής υπερπλασίας) Ενδοθωρακική καταδυόμενη βρογχοκήλη Άλλοι καλοήθεις προαγγειακοί όγκοι είναι: Περικαρδιακές κύστεις Αγγειακές ή λεμφαγγειακές ανωμαλίες, όπως λεμφαγγείωμα ή αιμαγγείωμα Ώριμο τεράτωμα Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς Θυμολίπωμα (σπάνιο, απαντά στο 5% περίπου των προαγγειακών όγκων) Λίπωμα (σπάνιο, αντιπροσωπεύει το 2% περίπου των προαγγειακών όγκων) Κακοήθεις όγκοι Στους συνήθεις κακοήθεις προαγγειακούς μεσοθωρακικούς όγκους συμπεριλαμβάνονται: Επιθηλιακά νεοπλάσματα του θύμου, όπου συμπεριλαμβάνονται: Θυμώματα (οι πιο συνηθισμένη προαγγειακοί όγκοι) Θυμικά καρκινώματα Θυμικοί νευροενδοκρινείς όγκοι Μη τερατόμορφα νεοπλάσματα των γενετικών κυττάρων, που συμπεριλαμβάνουν σεμινώματα και μη σεμινώματα Λεμφαδενοπάθεια εξαιτίας: Πρωτοπαθές και δευτεροπαθές Λέμφωμα Λέμφωμα Hodgkin Non-Hodgkin λέμφωμα Πιο συχνό: Διάχυτο μεγαλοκυτταρικό B-λέμφωμα (diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL) Λιγότερο συχνά: πρωτοπαθές Β-λέμφωμα του μεσοθωρακίου λέμφωμα ενδιάμεσο (γκρίζας ζώνης) λεμφοβλαστικό Τ-λέμφωμα λέμφωμα του λεμφοειδικού ιστού του βλεννογόνου (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma – MALT) περιφερικό Τ-λέμφωμα λεμφαδενικές μεταστάσεις Άλλοι κακοήθεις προαγγειακοί όγκοι λιποσάρκωμα μεταστάσεις από άλλες πρωτοπαθείς εστίες κακόηθες μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα   Σπλαχνικοί (μέσοι) μεσοθωρακικοί όγκοι Καλοήθεις όγκοι Στους συνήθεις καλοήθεις σπλαχνικούς μεσοθωρακικούς όγκους συμπεριλαμβάνονται: Βρογχογενείς ή οισοφαγικές κύστεις (από διπλασιασμό) Καλοήθεις όγκοι της τραχείας: Νεοπλάσματα Καλοήθεις νευροενδοκρινείς όγκοι Θηλώματα Αμαρτώματα Χονδρώματα Μη νεοπλασματικές μάζες Στένωση τραχείας Τραχειομαλακία Σπαθοειδής τραχεία (αναφέρεται σε μια διάχυτη στεφανιαία στένωση του ενδοθωρακικού τμήματος της τραχείας με τη συνακόλουθη διεύρυνση της

Επιπλεγμένη Παραπνευμονική Συλλογή και Εμπύημα Παρουσίαση κλινικών περιστατικών: Περιστατικό εμπυήματος δεξιού ημιθωρακίου Περιστατικό εμπυήματος δεξιού ημιθωρακίου     Γενικά Ως παραπνευμονική συλλογή ορίζεται η συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, που προκύπτει συνήθως σε περίπτωση πνευμονίας, λοιμώδους βρογχεκτασίας ή πνευμονικού αποστήματος. Μη επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή είναι αυτή που είναι στείρα μικροβίων. Η επιπλεγμένη πλευριτική συλλογή αναφέρεται σε μια συλλογή που περιπλέκεται από λοίμωξη ή από φλεγμονώδη αντίδραση σε λοίμωξη. Το εμπύημα αναφέρεται σε συλλογή πύου εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Μια σύνθετη ή επιπλεγμένη συλλογή παρουσιάζεται ως μία ή περισσότερες εγκυστωμένες συλλογές. Τα παθογόνα μικρόβια, που αποτελούν τον κύριο αιτιολογικό παράγοντα για την εμφάνιση παραπνευμονικής συλλογής, ποικίλουν ανάλογα με την τοπογεωγραφική επιδημιολογία. Οι λοιμώξεις της υπεζωκοτικής κοιλότητας από την κοινότητα συνήθως οφείλονται στα στελέχη streptococci viridans, Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus, σε αναερόβια και σε Gram-θετικά αερόβια βακτήρια. Οι ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις της υπεζωκοτικής κοιλότητας συνήθως οφείλονται στα στελέχη methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), methicillin sensitive Staphylococcus aureus (MSSA), αλλά και σε Gram-αρνητικά βακτήρια όπως τα στελέχη Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, και Klebsiella spp. Επίσης η εισρόφηση μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση πολυμικροβιακών αναερόβιων λοιμώξεων. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την  εμφάνιση επιπλεγμένης πλευριτικής συλλογής και εμπυήματος είναι τα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, οι νεοπλασίες, η ανοσοκαταστολή (σακχαρώδης διαβήτης, θεραπεία με κορτικοστεροειδή φάρμακα), η κατάχρηση αλκοόλ, η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών, η εισρόφηση και ο τραυματισμός ή η χειρουργική του θωρακικού κλωβού. Περισσότερο από τα 2/3 των ασθενών με υπεζωκοτική λοίμωξη έχουν προϋπάρχουσες συνοσηρότητες. Η συνολική θνησιμότητα κυμαίνεται σε ποσοστό 5-10% κι αυξάνεται ιδίως στις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις και στις λοιμώξεις που οφείλονται στο Staphylococcus aureus.     Εκτίμηση   Σε ασθενείς με πνευμονία, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στην αντιβιοτική θεραπεία, πρέπει να υφίσταται η υποψία ανάπτυξης παραπνευμονικής συλλογής. Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζονται με συμπτώματα, όπως πυρετός, βήχας, δύσπνοια και θωρακικός πλευριτικός πόνος. Με την κλινική εξέταση μπορούν να ανευρεθούν, ήχος τριβής και μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα στην ακρόαση, απουσία ή ελάττωση των ψηλαφητικών δονήσεων στην ψηλάφηση, αμβλύτητα στην επίκρουση και ασυμμετρία στην έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος κατά την επισκόπηση. Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αναδείξει συλλογή οπισθίως, προσθίως ή στα πλάγια, ενώ η διαθωρακική υπερηχογραφική μελέτη μπορεί να αναγνωρίσει με μεγαλύτερη ακρίβεια την ανατομική περιοχή όπου αναπτύσσεται παχυπλευρίτιδα, μικρές ή μεγάλες εγκυστωμένες πλευριτικές συλλογές και ατελεκτατικές περιοχές. Όταν αναγνωριστεί εγκυστωμένη πλευριτική συλλογή >10 mm στην πλάγια κατακεκλιμένη ακτινογραφία θώρακος ή > 20-22 mm στο διαθωρακικό υπέρηχο ή την αξονική τομογραφία θώρακος, πρέπει να διενεργηθεί διαγνωστική θωρακοκέντηση. Η ανάλυση του πλευριτικού υγρού θα βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ επιπλεγμένης κι ανεπίπλεκτης πλευρικής συλλογής. Η χρώση Gram, η καλλιέργεια, το pH, η καταμέτρηση των κυττάρων, η γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH) και η γλυκόζη του πλευριτικού υγρού βοηθούν στην διάκριση της μόλυνσης του πλευριτικού υγρού. Η κυτταρολογική μπορεί να θέσει την διάγνωση στην περίπτωση ύπαρξης νεοπλασίας. Τα ευρήματα που θέτουν την διάγνωση της επιπλεγμένης παραπνευμονικής συλλογής και την ανάγκη παροχέτευσης της είναι η πυώδης σύσταση του υγρού, η θετική καλλιέργεια ή η χρώση Gram, pH υγρού < 7.2 και γλυκόζη υγρού < 3.3 mmol/L. Άλλα επιπρόσθετα στοιχεία είναι η υψηλή θερμοκρασία σώματος, μεγάλος όγκος πλευριτικής συλλογής, η υψηλή αντίθεση του υπεζωκότα στην αξονική τομογραφία και η αναγνώριση διαφραγματίων στον διαθωρακικό υπέρηχο. Προκειμένου να ενημερωθεί ο ασθενής και να ληφθούν αποφάσεις για την διαχείριση της κατάστασης, σκόπιμο είναι να χρησιμοποιηθεί το RAPID Score. RAPID Score Παράγοντας Πόντοι Ουρία 0 για < 5 mmol/L 1 για 5-8 mmol/L 2 για > 8 mmol/L Ηλικία 0 για ηλικία  < 50 years 1 για ηλικία 50-70 years 2 για ηλικία > 70 years Πύονστο πλευριτικό υγρό 0 για πυώδες υγρό 1 για μη πυώδες υγρό Πηγήμόλυνσης 0 για λοίμωξη της κοινότητας 1 για ενδονοσοκομειακή λοίμωξη Αλβουμίνηδιαιτολογίου 0 για > 27 g/L 1 για < 27 g/L Διαβάθμιση κινδύνου χαμηλού κινδύνου: 0-2 βαθμοί μεσαίου κινδύνου: 3-4 βαθμοί υψηλού κινδύνου: 5-7 βαθμοί Rahman NM, Kahan BC, Miller RF, Gleeson FV, Nunn AJ, Maskell NA. A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest. 2014 Apr;145(4):848-855. doi: 10.1378/chest.13-1558. PMID: 24264558. Διαχείριση Η διαχείριση της επιπλεγμένης παραπνευμονικής συλλογής απαιτεί την εφαρμογή αντιβιοτικής θεραπείας και την παροχέτευση του υγρού. Η επιλογή της εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής θα πρέπει να στηρίζεται στην πηγή της λοίμωξης (κοινότητα ή νοσοκομείο), τη σοβαρότητα της ασθένειας, την τοπική επιδημιολογία μικροβίων και την δυνατότητα των αντιβιοτικών φαρμάκων να εισδύσουν στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η βέλτιστη χρονική διάρκεια της χορηγούμενης αντιβιοτικής θεραπείας μετά την παροχέτευση του υγρού δεν μπορεί να καθοριστεί επακριβώς, αλλά συνήθως απαιτείται χορήγηση αντιβιοτικών για 2-6 εβδομάδες αναλόγως της κλινικής ανταπόκρισης, που βασίζεται στην παρακολούθηση των διαδοχικών απεικονιστικών ευρημάτων και των δεικτών φλεγμονής. Η χρώση Gram μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας, ενώ η οριστική θεραπεία πρέπει να βασίζεται στα αποτελέσματα της καλλιέργειας υγρού και στο αντιβιόγραμμα. Για λοιμώξεις που προέρχονται από την κοινότητα προτείνονται: Αμοξυκιλλίνη – κλαβουλανικό οξύ Κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη Για ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλίνη προτείνεται: Μοξιφλοξασίνη (μονοθεραπεία) Μία κινολόνη όπως η λεβοφλοξασίνη, σε συνδυασμό κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη Για ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις ή σοβαρή ασθένεια, η αντιβιοτική αγωγή θα πρέπει να καλύπτει λοίμωξη από τα στελέχη methicillin-resistant Staphylococcus aureus [MRSA] και Pseudomonas aeruginosa. Η επιλογή μεθόδου της παροχέτευσης της επιπλεγμένης παραπνευμονικής συλλογής βασίζεται στην περιπλοκότητα της κατάστασης και την σοβαρότητα της νόσου. Διαδοχικές θωρακοκεντήσεις εφαρμόζονται μόνο στις πιο απλές περιπτώσεις μικρών ή μεσαίων συλλογών. Η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης ενδείκνυται σε περίπτωση εμπυήματος, που επιβεβαιώνεται με pH πλευριτικού υγρού < 7.2 ή pH πλευριτικού υγρού 7.2-7.4 και LDH πλευριτικού υγρού > 900 units/L. Σε περίπτωση που δεν διατίθενται τα παραπάνω στοιχεία, εάν η γλυκόζη του πλευριτικού υγρού είναι < 3.3 mmol/L, τότε ενδείκνυται η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης. Ενδείξεις τοποθέτησης σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης σύμφωνα με το pH του υγρού pH πλευριτικού υγρού Συστάσεις της BTS ≤ 7.2 Τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης(εάν υφίσταται προσβάσιμο υγρόμε τη βοήθεια διαθωρακικού υπερήχου) 7.2-7.4 Τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσηςεάν LDH > 900 units/Lή εάν άλλα κλινικά χαρακτηριστικά επιβεβαιώνουνεπιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή ≥ 7.4 Δεν απαιτείται άμεση παροχέτευση μη διαθέσιμο Σε περίπτωση που δεν υφίσταται εκτίμηση του pH του υγρού,τότε χρησιμοποιείται η τιμή της γλυκόζης του πλευριτικού υγρού,η οποία εάν είναι < 3.3

Κατάγματα πλευρών