Διαγνωστική εκτίμηση δεικτών υπεζωκοτικού υγρού

Μακροσκοπική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού

 Τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά του πλευριτικού υγρού, όπως η χρώμα, η χροιά, η διαύγεια, η σύσταση και η οσμή μπορούν να μας βοηθήσουν στην διαφορική διάγνωση της αιτιοπαθογένειά του (66). Έτσι στην περίπτωση αιμορραγικού πλευριτικού υγρού, του οποίου ο αιματοκρίτης είναι > 50% του αιματοκρίτη του περιφερικού αίματος τους ασθενούς, μας προϊδεάζει ότι πρόκειται για αιμοθώρακα. Γενικότερα αιμορραγικό πλευριτικό παρατηρείται στις περιπτώσεις κακοήθειας, τραύματος, φυματίωσης, πνευμονικής εμβολής με έμφρακτο, μετεγχειρητικά, ρήξη αρτηριοφλεβικών δυσπλασιών (τηλαγγειεκτασίες) και καταμήνιου πνευμοθώρακα. Στην περίπτωση γαλακτώδους χροιάς, υφίσταται σοβαρή υποψία για την ύπαρξη χυλοθώρακα ή ψευδοχυλοθώρακα. Στην περίπτωση εμπυήματος από αναερόβια μικρόβια, το πλευριτικό υγρό είναι θολερό, πυώδες και δύσοσμο. Όταν ανευρίσκονται υπολείμματα τροφής εντός του πλευριτικού υγρού, η πιθανότητα ρήξης του οισοφάγου είναι μεγάλη. Στην περίπτωση που το πλευριτικό υγρό είναι κιτρινοπράσινο (σαν την χολή), υπάρχει πιθανότητα να πρόκειται για χολοθώρακα. Όταν το πλευριτικό υγρό μοιάζει με σάλτσα γαύρου, τότε πρόκειται για ρήξη αμοιβαδικού αποστήματος. Στην περίπτωση που το πλευριτικό υγρό έχει οσμή αμμωνίας, μάλλον πρόκειται για ουρινοθώρακα. Μαύρο πλευριτικό υγρό έχει αναφερθεί στις περιπτώσεις κακοήθους μελανώματος, λοίμωξης από Aspergillus niger και Rhizopus oryzae και ρήξης παγκρεατικής κύστης (67).

Αιματολογική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού

 Ουσιαστικά με αυτή την εξέταση προσδιορίζεται ο αριθμός των ερυθρών και ο αριθμός και ο τύπος των λευκών αιμοσφαιρίων (68):

• Όταν τα ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC) > 100000/mL (100 × 10⁶/L), τότε η πρωτοπαθής νόσος μπορεί να είναι:
  
  • Κακοήθεια
  • Τραύμα
  • Παραπνευμονική συλλογή
  • Πνευμονική εμβολή
  • Κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία
  • Καταμήνιος πνευμοθώρακας
• Όταν τα λευκά αιμοσφαίρια (WBC) > 10000/mm³ (10 × 10⁹/L), τότε η πιθανότητα για εμπύημα αυξάνεται

• Ουδετερόφιλα > 50% των λευκών αιμοσφαιρίων συνιστούν:
  
  • Παραπνευμονική συλλογή
  • Εμπύημα
  • Πνευμονική εμβολή
  • Κακοήθης πλευριτική συλλογή (20% των περιπτώσεων)
  • Οξεία φυματιώδης πλευρίτιδα (7% των περιπτώσεων)
  • Ενδοκοιλιακές παθήσεις
  • Λεμφοκύτταρα 80% των λευκών αιμοσφαιρίων συνιστούν:
  • Φυματίωση
  • Λέμφωμα
  • Χρόνια ρευματική πλευρίτιδα
  • Σαρκοείδωση
  • Όψιμη πλευρίτιδα μετά από καρδιοχειρουργική παρέμβαση

Κυτταρολογική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού

Η κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση κακοηθών νεοπλασμάτων σε ποσοστό 60%. Συνήθως δεν απαιτούνται περισσότερα από δύο δείγματα. Η περαιτέρω μελέτη των δειγμάτων με ανοσοϊστοχημεία μπορεί να θέσει την ακριβή ταυτοποίηση της νεοπλασίας. Η παρουσία μη λευκοκυτταρικών κυττάρων στο πλευριτικό υγρό συνήθως υποδηλώνει την ύπαρξη κακοήθειας. Η παρουσία μεσοθηλιακών κυττάρων που βρίσκονται στην διαδικασία της μίτωσης μπορεί να μιμηθεί το αδενοκαρκίνωμα. Συνήθως τα αποτελέσματα που δίνει το κυτταρολογικό εργαστήριο έχουν τους εξής χαρακτηρισμούς (66):

• Ανεπαρκές δείγμα – απουσία μεσοθηλιακών κυττάρων ή μόνο εκφυλισμένα κύτταρα
• Ικανοποιητικό δείγμα, χωρίς αναγνώριση νεοπλασματικών κυτταρών (αυτό δεν αποκλείει την ύπαρξη κακοήθειας)
• Παρουσία άτυπων κυττάρων – ύπαρξη φλεγμονωδών ή νεοπλασματικών κυττάρων
• Ύποπτο για κακοήθεια δείγμα – παρατηρούνται κύτταρα με κακοήθη χαρακτηριστικά
• Κακοήθης πλευριτική συλλογή – βέβαιη αναγνώριση νεοπλασματικών κυττάρων (απαιτείται ανοσοϊστοχημεία)

Βιοχημική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού

Η βιοχημική εξέταση του πλευριτικού υγρού βοηθά καταρχήν στον χαρακτηρισμό του πλευριτικού υγρού ως διίδρωμα ή εξίδρωμα και ακολούθως με την ανίχνευση συγκεκριμένων ουσιών εξυπηρετείται η διαφορική διάγνωση της πρωτοπαθούς νόσου. Ακολουθεί η ανάλυση των πιο σημαντικών ουσιών που αναγνωρίζονται ποιοτικά και ποσοτικά στο πλευριτικό υγρό (68):

Πρωτεΐνες

• Όταν το επίπεδο των πρωτεϊνών είναι > 3 g/dL (30 g/L), τότε πρόκειται για εξίδρωμα (από μόνο του αποτελεί ανεπαρκές κριτήριο) (68)
• Ο λόγος πρωτεΐνης πλευριτικού υγρού / πρωτεΐνες ορού αίματος > 0.5, συνιστά εξιδρωματική τη συλλογή (68)
• Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που λαμβάνουν διουρητική αγωγή, εάν η διαφορά πρωτεϊνών ορού αίματος από πρωτεΐνες πλευριτικού υγρού είναι μεγαλύτερη από 3.1 g/dL (31 g/L), τότε πρόκειται για διίδρωμα (68)

 Γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH)

• Εάν LDH > 2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής της LDH ορού αίματος, τότε πρόκειται για εξίδρωμα (68)
• Εάν ο λόγος LDH πλευριτικού υγρού / LDH ορού αίματος > 0.6, συνιστά εξιδρωματική τη συλλογή (68)
• Η LDH παρουσιάζεται αυξημένη (συνήθως > 500 units/L) στο 75% των ασθενών με φυματιώδη πλευρίτιδα (69)
• Πολύ υψηλά επίπεδα LDH (συνήθως > 1000 units/L) ανιχνεύονται σε επιπλεγμένες παραπνευμονικές συλλογές και φυματιώδη πλευρίτιδα (68)

 Γλυκόζη

• Γλυκόζη < 60 mg/dL (3.3 mmol/L) παρατηρείται σε επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή, φυματίωση, νεοπλασία και ρευματοειδή αρθρίτιδα (68)
• Γλυκόζη < 29 mg/dL (1.6 mmol/L) παρατηρείται σε ρευματοειδή αρθρίτιδα (66)
• Το πλευριτικό υγρό που εμφανίζει χαμηλά επίπεδα γλυκόζης, συνήθως εμφανίζει και χαμηλά επίπεδα pH και υψηλά επίπεδα LDH (68)

 Αδενοσίνη διαμινάση (ADA)

• ADA > 40 units/L (667 nanokatal/L [nkat/L]) υποδηλώνει (70):
  
  • Φυματίωση (90% των περιπτώσεων)
  • Εμπύημα (90% των περιπτώσεων)
  • Επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή (30% των περιπτώσεων)
  • Νεοπλασία (5% των περιπτώσεων)
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα

 pH

• pH < 2 συνιστά απαραίτητη την παροχέτευση της συλλογής (66)
• pH < 3 παρατηρείται σε (66):
  
  • Κακοήθη πλευριτική συλλογή
  • Επιπλεγμένη υπεζωκοτική λοίμωξη
  • Νόσημα του συνδετικού ιστού (π.χ. ρευματοειδή αρθρίτιδα)
  • Φυματιώδη πλευρίτιδα
  • Διάτρηση οισοφάγου

 Ενίσχυση νουκλεϊνικού οξέος (NAA)

• Το NAA μπορεί να επιβεβαιώσει την φυματιώδη πλευρίτιδα με (71):
  
  • Ευαισθησία 62%
  • Ειδικότητα 98%

 Ιντερφερόνη γ

• Η ιντερφερόνη γάμμα φαίνεται εμφανίζει μέτρια ευαισθησία (48-88%) και ειδικότητα (82%) για την διάγνωση της εξωπνευμονικής φυματίωσης (72)

 Αμυλάση

• Παθολογικές τιμές αμυλάσης παρατηρούνται σε (73):
• Νεοπλασίες (κυρίως αδενοκαρκίνωμα), συνήθως σιαλική αμυλάση
• Οξεία παγκρεατίτιδα
• Ψευδοκύστη παγκρέατος
• Διάτρηση οισοφάγου, συνήθως σιαλική αμυλάση
• Ρήξη έκτοπης κύησης
• Δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας όταν δεν υφίσταται κλινική υποψία παγκρεατίτιδας ή ρήξης οισοφάγου

 Χοληστερόλη και τριγλυκερίδια

• Στην περίπτωση χυλοθώρακα (66):
  
  • Η παρουσία χυλομικρών επιβεβαιώνει το χυλοθώρακα
  • Τριγλυκερίδια > 110 mg/dL (1.24 mmol/L) επιβεβαιώνουν το χυλοθώρακα
  • Τριγλυκερίδια < 50 mg/dL (0.56 mmol/L) αποκλείουν το χυλοθώρακα
  • Τα επίπεδα χοληστερόλης είναι χαμηλά και δεν ανιχνεύονται κρύσταλλοι χοληστερόλης
• Στην περίπτωση ψευδοχυλοθώρακα (66):
  
  • Χοληστερόλη > 200 mg/dL (5.18 mmol/L) επιβεβαιώνει το ψευδοχυλοθώρακα
  • Η παρουσία κρυστάλλων χοληστερόλης επιβεβαιώνει το ψευδοχυλοθώρακα
  • Συνήθως δεν ανιχνεύονται χυλομικρά

 Κρεατινίνη

• Διίδρωμα με λόγο κρεατινίνης πλευριτικού υγρού / κρεατινίνη ορού αίματος > 1, και χαμηλό pH παρατηρείται στην περίπτωση ουρινοθώρακα (66)

 N-terminal pro-B-type νατριουρητικό πεπτίδιο (NT-proBNP)

• NT-proBNP > 1500 pg/mL παρατηρείται σε καρδιακή ανεπάρκεια

Καρκινικοί δείκτες

• Μπορεί να είναι χρήσιμοι στην διαφορική διάγνωση κακοήθων από καλοήθεις πλευριτικές συλλογές
• Αναφέρονται η ευαισθησία και ειδικότητα κάθε δείκτη (74)(75)(76)(77)(78)(79):
  
  • CEA: ευαισθησία 54.9% και ειδικότητα 96.2%
  • CA3: ευαισθησία 50.7% και ειδικότητα 98.3%
  • CA9: ευαισθησία 25-37.6% και ειδικότητα 96-98%
  • CA 125: ευαισθησία 48% και ειδικότητα 85%
  • CYFRA1: ευαισθησία 55-62.5% και ειδικότητα 91-93.2%
  • VEGF: ευαισθησία 75% και ειδικότητα 72%
  • Τελομεράση: ευαισθησία 76% και ειδικότητα 87%
  • Σουρβιβίνη: ευαισθησία 74% και ειδικότητα 85%
  • Μεσοθηλίνη: ευαισθησία 19-68% και ειδικότητα 88-100%

Αλβουμίνη

• Ο διαφορά αλβουμίνης ορού αίματος μείον αλβουμίνη πλευριτικού υγρού < 1.2 g/dL, παρατηρείται στα εξιδρώματα (87% των περιπτώσεων) (80)

Διάκριση υπεζωκοτικού υγρού σε διίδρωμα ή εξίδρωμα

Η ταυτοποίηση του τύπου του πλευριτικού υγρού, δηλαδή εάν είναι διίδρωμα ή εξίδρωμα είναι απαραίτητη, προκειμένου να ξεκινήσει η διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης. Το διίδρωμα συνήθως προκαλείται από διαταραχή της ισορροπίας της υδροστατικής πίεσης και του ενδαγγειακού όγκου και τυπικά αίτια δημιουργίας του είναι η καρδιακή ανεπάρκεια και η κίρρωση ήπατος. Στις περισσότερες περιπτώσεις το διίδρωμα μειώνεται με την ορθή αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς νόσου. Αντίστοιχα, το εξίδρωμα δημιουργείται κυρίως όταν τοπικοί ενδοθωρακικοί παράγοντες εμποδίζουν την παροχέτευση του πλευριτικού υγρού, σε περιπτώσεις όπως πνευμονία, εμπύημα, κακοήθειες και θρομβοεμβολισμός. Για την αντικειμενική λοιπόν διάκριση του τύπου της πλευριτικής συλλογής έχουν προταθεί διάφορα κριτήρια. Τα πιο γνωστά και ευρέως εφαρμοσμένα είναι τα τροποποιημένα κριτήρια του Light (66):

• Λόγος πρωτεΐνης πλευριτικού υγρού / πρωτεΐνη ορού αίματος > 0.5
• Λόγος LDH πλευριτικού υγρού / LDH ορού αίματος > 0.6
• LDH πλευριτικού υγρού > 2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής της LDH ορού αίματος
• Πρωτεΐνη πλευριτικού υγρού > 3 g/dL (29 g/L)

Αρκεί ένα κριτήριο για να επιβεβαιώσει ότι ο τύπος του υγρού είναι εξίδρωμα

Ομοίως έχουν προταθεί για την επίτευξη της ίδιας διάκρισης κι άλλα εναλλακτικά κριτήρια, όπως (80):

• LDH πλευριτικού υγρού > 45% της ανώτερης φυσιολογικής τιμής της LDH ορού αίματος
• Χοληστερόλη πλευριτικού υγρού > 45 mg/dL (1.16 mmol/L)
• Πρωτεΐνη πλευριτικού υγρού > 2.9 g/dL (29 g/L)
• Η διαφορά πρωτεΐνης ορού αίματος μείον πρωτεΐνη πλευριτικού υγρού < 1 g/dL (31 g/L)
• Η διαφορά αλβουμίνης ορού αίματος μείον αλβουμίνη πλευριτικού υγρού < 2 g/dL (12 g/L)

Αρκεί ένα κριτήριο για να επιβεβαιώσει ότι ο τύπος του υγρού είναι εξίδρωμα

Έχουν διενεργηθεί αρκετές μελέτες που προσπάθησαν να συγκρίνουν τα παραπάνω κριτήρια. Πιο χαρακτηριστικά στον πίνακα 1, φαίνεται η υπεροχή των κριτηρίων του Light έναντι των υπολοίπων (81). Κι άλλες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι τα κριτήρια της πρωτεΐνης, της γαλακτικής δεϋδρογενάσης (LDH) και της χοληστερόλης εμφανίζουν ποσοστό 90% ευαισθησίας στην ανάδειξη του πλευριτικού υγρού ως εξιδρωματικό (82).

 Πίνακας 1

Διαγνωστικά χαρακτηριστικά δεικτών πλευριτικού υγρού

Αίτια εμφάνισης διϊδρωματικού πλευριτικού υγρού

Στα περισσότερο συνηθισμένα αίτια διϊδρωματικής πλευριτικής συλλογής περιλαμβάνονται (66):

• Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια
• Κίρρωση του ήπατος

Ενώ στα λιγότερο συνηθισμένα αίτια περιλαμβάνονται (66):

• Υπολευκωματιναιμία
• Περιτοναϊκή κάθαρση
• Υποθυρεοειδισμός
• Νεφρωσικό σύνδρομο
• Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας

Τέλος στα σπάνια αίτια περιλαμβάνονται (66):

• Συμπιεστική περικαρδίτιδα

• Ουρινοθώρακας
• Σύνδρομο Meigs

Αίτια εμφάνισης εξιδρωματικού πλευριτικού υγρού

Στα περισσότερο συνηθισμένα αίτια εξιδρωματικής πλευριτικής συλλογής περιλαμβάνονται (66):

• Κακοήθειες
• Παραπνευμονικές συλλογές
• Φυματίωση
• Εμπύημα

Ενώ στα λιγότερο συνηθισμένα αίτια περιλαμβάνονται (66):

• Πνευμονική εμβολή
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα κι άλλες αυτοάνοσες πλευρίτιδες
• Καλοήθης πλευριτική συλλογή από αμίαντο
• Παγκρεατίτιδα
• Μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου
• Μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση στεφανιαίων

Τέλος στα σπάνια αίτια περιλαμβάνονται (66):

• Σύνδρομο κίτρινων ονύχων και άλλες νόσοι του λεμφικού συστήματος
• Επαγόμενη από φαρμακοθεραπεία πλευριτική συλλογή
• Μυκητιάσεις

Επιπρόσθετα διαγνωστικά εργαλεία στην διερεύνηση της πλευριτικής συλλογής

Διαθωρακικό υπερηχογράφημα

• Μπορεί εύκολα να αναδείξει την ύπαρξη ελεύθερης ή εγκυστωμένης πλευριτικής συλλογής (διαφραγμάτια)

Ο υπέρηχος εμφανίζει μεγαλύτερη ειδικότητα αλλά χαμηλότερη ευαισθησία, συγκριτικά με την αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαστικό, στην διάγνωση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής, όπως φαίνεται στον πίνακα 2 (83).

 Πίνακας 2

 Διαγνωστικά χαρακτηριστικά απεικονιστικών τεχνικών

Αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό

• Θα πρέπει να διενεργείται πριν την θωρακοκέντηση, ώστε να αναδείξει την καλοήθη ή κακοήθη πάχυνση του υπεζωκότα (66)
• Θα πρέπει να διενεργείται για επιπλεγμένη, φλεγμονώδης, πλευριτική συλλογή, όταν η παροχέτευση με σωλήνα είναι ανεπιτυχής και πιθανόν να ακολουθήσει χειρουργική επέμβαση (66)
• Θα πρέπει να διενεργείται σε ασθενείς με αδιάγνωστη, εξιδρωματική, πλευριτική συλλογή, για την διάγνωση του αίτιου (66)

Βαθμονόμηση πιθανότητας κακοήθους πλευριτικής συλλογής με βάση την αξονική τομογραφία

• Έχει προταθεί η χρήση ενός συστήματος πόντων (scoring system) με ευαισθησία 74% και ειδικότητα 92% για την διευκρίνιση εάν μία πλευριτική συλλογή είναι κακοήθης ή καλοήθης, σύμφωνα με τα παρακάτω απεικονιστικά κριτήρια της αξονικής τομογραφίας θώρακος (84):
• 5 πόντοι για την παρουσία υπεζωκοτικού όζου ή μάζας ή πάχυνση > 1cm
• 3 πόντοι για την παρουσία ηπατικών μεταστάσεων
• 3 πόντοι για την παρουσία ενδοκοιλιακής μάζας
• 3 πόντοι για την παρουσία ενδοπνευμονικής μάζας ή όζου > 1cm
• 2 πόντοι για την απουσία πλευριτικών εγκυστώσεων
• 2 πόντοι για την απουσία περικαρδιακής συλλογής
• 2 πόντοι για την απουσία διευρυμένης καρδιακής σιλουέτας

Σύνολο πόντων > 7 επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για κακοήθη πλευριτική συλλογή

Θωρακοσκόπηση υπό τοπική αναισθησία

• Θα πρέπει να διενεργείται όταν υφίσταται υποψία κακοήθους πλευριτικής συλλογής και η θωρακοκέντηση είναι αναποτελεσματική (66)
• Συνιστάται για ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση και υποψία κακοήθους πλευριτικής συλλογής (85)
• Η θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότα θεωρείται από τις πιο αποτελεσματικές εξετάσεις για την ανάδειξη θετικής καλλιέργειας του μυκοβακτηριδίου (66)
• Μπορεί να χρησιμοποιηθεί διαγνωστικά και θεραπευτικά (86)
• Αποτελεί μία ασφαλή διαδικασία με θνητότητα 0.34%, μείζονες επιπλοκές 1.8% και ελάσσονες επιπλοκές 7.3% (86)
• Μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση αδιάγνωστων πλευριτικών συλλογών (87)
• Η θωρακοσκόπηση με άκαμπτα εργαλεία φαίνεται να υπερέχει της αντίστοιχης με ημιάκαμπτα εργαλεία στην ανάδειξη της αιτιολογία της πλευριτικής συλλογής (88)

Διαδερμική βιοψία υπεζωκότα

• Έχει ένδειξη σε ασθενείς με αδιάγνωστη πλευριτική συλλογή και υποψία κακοήθειας, όταν ανευρίσκονται στην αξονική τομογραφία οζώδεις σχηματισμοί (66)
• Η βιοψία με βελόνη Abrams μπορεί να είναι χρήσιμη σε περιοχές με αυξημένη επίπτωση φυματίωσης (66)
• Η βιοψία με κόπτουσες βελόνες υπό θωρακοσκοπική ή απεικονιστική καθοδήγηση εμφανίζει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από την βιοψία με βελόνη Abrams, σε ασθενείς με υποψία κακοήθους πλευριτικής συλλογής (89)
• Σε ασθενείς με υποψία κακοήθους πλευρίτιδας, για να βελτιωθεί η διαγνωστεί ακρίβεια, πρέπει να αποστέλλεται μαζί με την καλλιέργεια και ιστολογική εξέταση των παρασκευασμάτων (66)
• Η βιοψία με βελόνη Abrams υπό απεικονιστική καθοδήγηση με αξονικό τομογράφο μπορεί να πλησιάσει τα αποτελέσματα της θωρακοσκοπικής βιοψίας (90)
• Η βιοψία με κόπτουσα βελόνη υπό καθοδήγηση με διαθωρακικό υπέρηχο μπορεί να είναι χρήσιμη στην εξακρίβωση της αίτιας της πλευριτικής συλλογής (91)

Βρογχοσκόπηση

• Δεν ενδείκνυται ως εξέταση ρουτίνας για την διερεύνηση αδιάγνωστης πλευριτικής συλλογής (66)
• Έχει σημασία σε ασθενείς με αιμόπτυση ή υποψία ενδοβρογχικής απόφραξης (66)

Διαχείριση ασθενών με πλευριτική συλλογή

Σχήμα 3

Διαγνωστικός αλγόριθμος ασθενών με πλευριτική συλλογή (92)

Τροποποιημένο από: Fig. 3 McGrath EE¹, Anderson PB.

Diagnosis of pleural effusion: a systematic approach.

Am J Crit Care. 2011 Mar;20(2):119-27

Η αρχική αντιμετώπιση ξεκινά με την θωρακοκέντηση ή/και την τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης για την παροχέτευση της πλευριτικής συλλογής και την ανακούφιση του ασθενούς από τα συμπτώματα, όπως η αναπνευστική δυσφορία (64). Στο παραπάνω σχήμα 3 φαίνεται ένας από τους σχετικούς αλγορίθμους.

Διαχείριση ασθενών με καλοήθη πλευριτική συλλογή

Στις περιπτώσεις ασθενών με καλοήθη πλευριτική συλλογή, μετά την ανακουφιστική παροχέτευση της συλλογής, η θεραπεία εστιάζεται στην αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου που προκαλεί δευτερογενώς την πλευριτική συλλογή (66). Όταν η αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς νόσου δεν μπορεί να ελέγξει την υποτροπή της πλευριτικής συλλογής, τότε απαιτείται η διενέργεια πλευροδεσίας. Συνήθως η τεχνική της πλευροδεσίας με ιωδιούχο ποβιδόνη εμφανίζει ποσοστό επιτυχίας 89% και αποτελεί μία καλή θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με υποτροπιάζουσες, καλοήθεις, πλευριτικές συλλογές (93). Η παρουσία αμφοτερόπλευρης πλευριτικής συλλογής σχετίζεται με μεγαλύτερη θνητότητα συγκριτικά με την ετερόπλευρη συλλογή (94). Ένα ποσοστό 8-12% των ασθενών με καλοήθη πλευριτική συλλογή ενδέχεται να εμφανίσει κακοήθεια στα τρία πρώτα χρόνια μετά την πρωτοεμφάνιση της συλλογής (95)(96). Παρακάτω ακολουθεί ανάλογα με την κλινική υποψία, ο σχετικός αλγόριθμος για την διαχείριση (97):

•  μετεγχειρητικής πλευριτικής συλλογής (σχήμα 4)
• παραπνευμονικής συλλογής (σχήμα 5)
• φυματιώδους πλευρίτιδας (σχήμα 6)
• χυλοθώρακα και αιμοθώρακα (σχήμα 7)
• αιμοθώρακα (σχήμα 8)

Σχήμα 4

Διαγνωστικός αλγόριθμος ασθενών με μετεγχειρητική πλευριτική συλλογή (97)

Τροποποιημένο από: Fig.6 Villena Garrido et al

Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Update.

Arch Bronconeumol. 2014 Jun;50(6):235-49. doi: 10.1016/j.arbres.2014.01.016. Epub 2014 Mar 31

Σχήμα 5

Διαγνωστικός αλγόριθμος ασθενών με παραπνευμονική συλλογή (97)

Τροποποιημένο από: Fig. 3  Villena Garrido et al

Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Update.

Arch Bronconeumol. 2014 Jun;50(6):235-49. doi: 10.1016/j.arbres.2014.01.016. Epub 2014 Mar 31

Σχήμα 6

Διαγνωστικός αλγόριθμος ασθενών με φυματιώδη πλευρίτιδα (97)

Τροποποιημένο από: Fig. 4 Villena Garrido et al

Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Update.

Arch Bronconeumol. 2014 Jun;50(6):235-49. doi: 10.1016/j.arbres.2014.01.016. Epub 2014 Mar 31

Σχήμα 7

Διαγνωστικός αλγόριθμος ασθενών με χυλοθώρακα (97)

Τροποποιημένο από: Fig. 7 Villena Garrido et al

Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Update.

Arch Bronconeumol. 2014 Jun;50(6):235-49. doi: 10.1016/j.arbres.2014.01.016. Epub 2014 Mar 31

Σχήμα 8

Διαγνωστικός αλγόριθμος ασθενών με αιμοθώρακα (97)

Τροποποιημένο από: Fig. 8 Villena Garrido et al

Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Update.

Arch Bronconeumol. 2014 Jun;50(6):235-49. doi: 10.1016/j.arbres.2014.01.016. Epub 2014 Mar 31