Καλοήθης πλευριτική (υπεζωκοτική) συλλογή

Πλευριτική συλλογή

(Το κείμενο προέρχεται από τη διδακτορική διατριβή του Δρ Αθανάσιου Κλέωντα)

 

Στον άνθρωπο, υπό φυσιολογικές συνθήκες, η υπεζωκοτική κοιλότητα περιέχει 0.26±0.1 ml/kg πλευριτικού υγρού, δηλαδή περίπου 20ml (10).

 

Παθογένεση πλευριτικής συλλογής

Πλευριτική συλλογή θα εμφανιστεί όταν ο ρυθμός παραγωγής του πλευριτικού υγρού υπερτερεί του ρυθμού της απορρόφησης του υγρού. Οι κυριότεροι μηχανισμοί που οδηγούν στην συσσώρευση πλευριτικού υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι (48):

  • οι μεταβολές στην ισορροπία των συνισταμένων πιέσεων
  • οι διαταραχές στην λεμφική παροχέτευση και
  • οι μεταβολές στην διαπερατότητα της τριχοειδικής μικροκυκλοφορίας και των μεσοθηλιακών κυττάρων

 Οι κυριότεροι παράγοντες που οδηγούν στην αύξηση της παραγωγής και την μείωση της απορρόφησης του υγρού είναι:

  •  Αύξηση παραγωγής του υγρού

 Αύξηση παραγωγής του διάμεσου υγρού στον πνεύμονα

Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια

Πνευμονία

Πνευμονική εμβολή

Αύξηση ενδαγγειακής πίεσης στον υπεζωκότα

Δεξιά ή αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια

Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας

Αύξηση της πρωτεΐνης του πλευριτικού υγρού

Μείωση της υπεζωκοτικής πίεσης

Ατελεκτασία του πνεύμονα

Αύξηση της ελαστικής επαναφοράς του πνεύμονα

Αύξηση του υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα

Ασκίτης

Περιτοναϊκή κάθαρση

Τρώση του μείζονος θωρακικού πόρου

 

  • Μείωση της απορρόφησης του πλευριτικού υγρού
  1.  

Απόφραξη των λεμφαγγείων στον τοιχωματικό υπεζωκότα

Αύξηση της φλεβικής πίεσης

Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας

Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια

  1.  

Οι πιο συχνές αιτίες δημιουργίας πλευριτικής συλλογής είναι (64):

  1. Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης ή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια
  2. Βακτηριακή πνευμονία
  3. Πνευμονική εμβολή
  4. Νεοπλασία
  5. Ιογενείς λοιμώξεις
  6. Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις

 

Αίτια εμφάνισης πλευριτικής συλλογής

 Τα αίτια εμφάνισης της καλοήθους πλευριτικής συλλογής κατηγοριοποιούνται ως εξής:

 

Λοιμώδη αίτια

  • Βακτηριακές λοιμώξεις
  • Βακτηριακή πνευμονία
  • Παραπνευμονική συλλογή και εμπύημα
  • Φυματίωση
  • Ιογενείς λοιμώξεις
  • Ιογενείς πνευμονίες
  • Παραπνευμονική συλλογή και εμπύημα
  • HIV

 Νεοπλασματικά αίτια

  • Σάρκωμα Kaposi
  • Λέμφωμα (χυλοθώρακα, πυοθώρακα)
  • Μεσοθηλίωμα
  • Καρκίνος ωοθηκών
  • Σύνδρομο Meigs

 Πνευμονικές παθήσεις

  • Παγιδευμένος πνεύμονας
  • Πνευμονική εμβολή
  • Πνευμονική σαρκοείδωση
  • Έκθεση σε αμίαντο

 Καρδιολογικές παθήσεις

  • Καρδιακή ανεπάρκεια
  • Συμπιεστική περικαρδίτιδα
  • Στένωση πνευμονικών φλεβών
  • Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας
  • Σύνδρομο Dressler

Ηπατικές παθήσεις

  • Αλκοολισμός
  • Κίρρωση
  • Αμοιβαδικό απόστημα ήπατος

 Γαστρεντερικές παθήσεις

  • Ενδοκοιλιακό απόστημα
  • Διάτρηση οισοφάγου
  • Χρόνια παγκρεατίτιδα
  • Οξεία παγκρεατίτιδα
  • Μετεγχειρητική περίοδος κοιλιακών επεμβάσεων

 Αυτοάνοσα νοσήματα

  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
  • Φαρμακογενής ορογονίτιδα
  • Σύνδρομο Sjogren
  • Κοκκιωματώδης Wegener
  • Σύνδρομο Churg-Strauss

 Παθήσεις αναπαραγωγικού συστήματος

  • Ενδομητρίωση
  • Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών
  • Ουρινοθώρακας

 Άλλα αίτια

  • Ιδιοπαθής
  • Τραύμα
  • Ιατρογενής κάκωση
  • Περιτοναϊκή κάθαρση
  • Υποθυρεοειδισμός
  • Ουραιμική πλευρίτιδα
  • Ψευδοχυλοθώρακας
  • Ασκίτης
  • Σύνδρομο κίτρινων ονύχων
  • Στεφανιαία καρδιοχειρουργική

 Φάρμακα

  • Αμιωδαρόνη
  • Βήτα αποκλειστές
  • Αλκαλοειδή της ερυσιβώδους όλυρας
  • L-τρυπτοφάνη
  • Μεθοτρεξάτη
  • Νιτροφουραντοΐνη
  • Φαινυτοΐνη
  • Πρακτολόλη
  • Μινοξιδίλη
  • Μεθυσεργίδη
  • Βρωμοκρυπτίνη
  • Μπλεομυκίνη
  • Μιτομυκίνη
  • Προκαρβαζίνη
  • Κυκλοφωσφαμίδη
  • Ιντερλευκίνη-2
  • Δασατινίμπη
  • Δανδρολένη

 

 Ειδικότερα στην περίπτωση εμφάνισης χυλοθώρακα, τα αίτια είναι (65):

  •  Κακοήθης απόφραξη θωρακικού πόρου
  • Τραύμα
  • Ιατρογενείς κακώσεις
  • Γενετικά αίτια
  • Ατρησία θωρακικού πόρου
  • Επικοινωνία θωρακικού πόρου με την υπεζωκοτική κοιλότητα
  • Τραύμα κατά τον τοκετό
  • Άλλα αίτια
  • Λεμφαγγειολειομυομάτωση
  • Νόσος Gorham’s
  • Σύνδρομο Noonan

 

Συσχετισμός αιτιολογικού παράγοντα εμφάνισης πλευριτικής συλλογής και κλινικής εικόνας

Ανάλογα με την αιτιοπαθογένεια της πλευριτικής συλλογής είναι και τα κλινικά ευρήματα, όπως αυτά προκύπτουν κατά την λήψη του ιστορικού και την κλινική εξέταση του ασθενούς (64):

  • Καρδιακή ανεπάρκεια

Υποξυγοναιμία

Πνευμονικό ή περιφερικό οίδημα

Διάταση σφαγίτιδων

3ος καρδιακός τόνος (S3 gallop)

  • Βακτηριακή πνευμονία

Βήχας

Πυρετός

Ρίγος

  • Πνευμονική εμβολή

Δύσπνοια

Θωρακικό άλγος

Ρίγος

Ετερόπλευρο οίδημα κάτω άκρου

Ακινητοποίηση ή πρόσφατο πολύωρο ταξίδι

Παχυσαρκία ή εγκυμοσύνη

  • Κακοήθεια

Ιστορικό κακοήθειας

Όγκος πνεύμονα, μαστού, παγκρέατος, παχέος εντέρου

Πυρετός

  • Ιογενής λοίμωξη

Βήχας

Εύκολη κόπωση

Μυαλγία

Πυρετός

Εξάνθημα

  • Περικαρδίτιδα

Οξύ θωρακικό άλγος

Διάταση σφαγίτιδων

Περικαρδιακή συλλογή

Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις

Στένωση πνευμονικής φλέβας

Πρόσφατος καρδιακός καθετηριασμός

Πνευμονική υπέρταση

  • Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας

Οίδημα προσώπου

Οίδημα άνω άκρων

Θωρακικό επίφλεβο

  • Ενδοκοιλιακό απόστημα

Κοιλιακό άλγος

Ρίγος

Ναυτία

Έμετος

Πυρετός

  • Κίρρωση ήπατος

Ασκίτης

Κεφαλή μεδούσης (κοιλιακό επίφλεβο)

Παλαμιαίο ερύθημα

Ιστορικό αλκοολισμού ή ιογενούς ηπατίτιδας

  • Διάτρηση οισοφάγου

Θωρακικό ή κοιλιακό άλγος

Πυρετός

Όγκος οισοφάγου

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Πρόσφατη ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού

  • Παγκρεατίτιδα

Κοιλιακό άλγος

Ναυτία

Έμετος

Ανορεξία

Αυξημένα επίπεδα αμυλάσης και λιπάσης

  • Ενδομητρίωση

Πυελικό άλγος

Υπογονιμότητα

Δυσμηνόρροια

  • Σύνδρομο Meigs

Ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών

Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών

Ιστορικό θεραπείας υπογονιμότητας

Κοιλιακό άλγος

  • Ουρινοθώρακας

Απόφραξη ουροποιητικού

Πρόσφατη ουρολογική επέμβαση

  • Μεσοθηλίωμα

Όγκος υπεζωκότα

Ιστορικό έκθεσης σε αμίαντο

  • Χυλοθώρακας

Όγκος θώρακος

Τραυματισμός θώρακος

Λιπίδια στο πλευριτικό υγρό

Ψευδοχυλοθώρακας

  • Ρευματοειδής νόσος
  • Ιστορικό φυματίωσης ή πλευρίτιδας
  • Νεφρωσικό σύνδρομο

Οίδημα

Πρωτεϊνουρία

  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Οίδημα και άλγος αρθρώσεων

  • Σύνδρομο κίτρινων ονύχων

Λεμφοίδημα

Κίτρινα νύχια

  • Βρογχεκτασίες

 

Διαγνωστική προσέγγιση πλευριτικής συλλογής

Συνοπτικά, η αρχική διαγνωστική προσέγγιση της υποψιαζόμενης πλευριτικής συλλογής περιλαμβάνει τα εξής παρακάτω βήματα (66):

  • Ακτινογραφία θώρακος (οπισθοπρόσθια, προσθιοπίσθια, πλάγια, πλάγια κατακεκλιμένη) και απεικονιστική επιβεβαίωση ύπαρξης πλευριτικής συλλογής (εικόνα 10A)
  • Διαγνωστική θωρακοκέντηση (καλύτερα υπό την καθοδήγηση με διαθωρακικό υπέρηχο – echo guided thoracocentesis)
  • Ανάλυση πλευριτικού υγρού
  • Κυτταρολογική εξέταση
  • Αιματολογική εξέταση

Αιματοκρίτης

Αριθμός και τύπος λευκών αιμοσφαιρίων

  • Βιοχημική εξέταση

pH

Γλυκόζη

Γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH)

Αλβουμίνη

Ολικές πρωτεΐνες

Σε ειδικές περιπτώσεις:

Αδενοσίνη διαμινάση (ADA)

Χολεστερόλη

Τριγλυκερίδια

Νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β (BNP)

Ουρία

Κρεατινίνη

Αμυλάση

Καρκινικοί δείκτες

  • Μικροβιολογική εξέταση

Καλλιέργεια για παθογόνους μικροοργανισμούς και μύκητες

Άμεση χρώση Gram

  • Υπολογισμός κριτηρίων του Light για να διαφοροδιαγνωστεί εάν το υγρό είναι διίδρωμα ή εξίδρωμα

Λόγος πρωτεΐνης πλευριτικού υγρού / πρωτεΐνη ορού αίματος > 0.5

Λόγος LDH πλευριτικού υγρού / LDH ορού αίματος > 0.6

LDH πλευριτικού υγρού > 2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής της LDH ορού αίματος

  • Διαθωρακικό υπερηχογράφημα για την ανάδειξη διαφραγματίων, εγκυστώσεων και μαζών
  • Αξονική τομογραφία θώρακος σε επιπλεγμένες παραπνευμονικές συλλογές (εικόνα 10B, 10Γ)
  • Διαδερμική βιοψία ή καλύτερα θωρακοσκόπηση για παροχέτευση και λήψη βιοψιών

 

 

Ακτινογραφίες θώρακος με πλευριτική συλλογή δεξιού ημιθωρακίου

 

Αξονική τομογραφία θώρακος με πλευριτική συλλογή δεξιού ημιθωρακίου

 

Αξονική τομογραφία θώρακος με πλευριτική συλλογή αριστερού ημιθωρακίου

 

Διαγνωστική εκτίμηση δεικτών υπεζωκοτικού υγρού

Μακροσκοπική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού

 Τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά του πλευριτικού υγρού, όπως η χρώμα, η χροιά, η διαύγεια, η σύσταση και η οσμή μπορούν να μας βοηθήσουν στην διαφορική διάγνωση της αιτιοπαθογένειά του (66). Έτσι στην περίπτωση αιμορραγικού πλευριτικού υγρού, του οποίου ο αιματοκρίτης είναι > 50% του αιματοκρίτη του περιφερικού αίματος τους ασθενούς, μας προϊδεάζει ότι πρόκειται για αιμοθώρακα. Γενικότερα αιμορραγικό πλευριτικό παρατηρείται στις περιπτώσεις κακοήθειας, τραύματος, φυματίωσης, πνευμονικής εμβολής με έμφρακτο, μετεγχειρητικά, ρήξη αρτηριοφλεβικών δυσπλασιών (τηλαγγειεκτασίες) και καταμήνιου πνευμοθώρακα. Στην περίπτωση γαλακτώδους χροιάς, υφίσταται σοβαρή υποψία για την ύπαρξη χυλοθώρακα ή ψευδοχυλοθώρακα. Στην περίπτωση εμπυήματος από αναερόβια μικρόβια, το πλευριτικό υγρό είναι θολερό, πυώδες και δύσοσμο. Όταν ανευρίσκονται υπολείμματα τροφής εντός του πλευριτικού υγρού, η πιθανότητα ρήξης του οισοφάγου είναι μεγάλη. Στην περίπτωση που το πλευριτικό υγρό είναι κιτρινοπράσινο (σαν την χολή), υπάρχει πιθανότητα να πρόκειται για χολοθώρακα. Όταν το πλευριτικό υγρό μοιάζει με σάλτσα γαύρου, τότε πρόκειται για ρήξη αμοιβαδικού αποστήματος. Στην περίπτωση που το πλευριτικό υγρό έχει οσμή αμμωνίας, μάλλον πρόκειται για ουρινοθώρακα. Μαύρο πλευριτικό υγρό έχει αναφερθεί στις περιπτώσεις κακοήθους μελανώματος, λοίμωξης από Aspergillus niger και Rhizopus oryzae και ρήξης παγκρεατικής κύστης (67).

 Αιματολογική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού

 Ουσιαστικά με αυτή την εξέταση προσδιορίζεται ο αριθμός των ερυθρών και ο αριθμός και ο τύπος των λευκών αιμοσφαιρίων (68):

  • Όταν τα ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC) > 100000/mL (100 × 106/L), τότε η πρωτοπαθής νόσος μπορεί να είναι:

Κακοήθεια

Τραύμα

Παραπνευμονική συλλογή

Πνευμονική εμβολή

Κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία

Καταμήνιος πνευμοθώρακας

  • Όταν τα λευκά αιμοσφαίρια (WBC) > 10000/mm3 (10 × 109/L), τότε η πιθανότητα για εμπύημα αυξάνεται
  • Ουδετερόφιλα > 50% των λευκών αιμοσφαιρίων συνιστούν:

Παραπνευμονική συλλογή

Εμπύημα

Πνευμονική εμβολή

Κακοήθης πλευριτική συλλογή (20% των περιπτώσεων)

Οξεία φυματιώδης πλευρίτιδα (7% των περιπτώσεων)

Ενδοκοιλιακές παθήσεις

Λεμφοκύτταρα 80% των λευκών αιμοσφαιρίων συνιστούν:

Φυματίωση

Λέμφωμα

Χρόνια ρευματική πλευρίτιδα

Σαρκοείδωση

Όψιμη πλευρίτιδα μετά από καρδιοχειρουργική παρέμβαση

  

Κυτταρολογική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού

Η κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση κακοηθών νεοπλασμάτων σε ποσοστό 60%. Συνήθως δεν απαιτούνται περισσότερα από δύο δείγματα. Η περαιτέρω μελέτη των δειγμάτων με ανοσοϊστοχημεία μπορεί να θέσει την ακριβή ταυτοποίηση της νεοπλασίας. Η παρουσία μη λευκοκυτταρικών κυττάρων στο πλευριτικό υγρό συνήθως υποδηλώνει την ύπαρξη κακοήθειας. Η παρουσία μεσοθηλιακών κυττάρων που βρίσκονται στην διαδικασία της μίτωσης μπορεί να μιμηθεί το αδενοκαρκίνωμα. Συνήθως τα αποτελέσματα που δίνει το κυτταρολογικό εργαστήριο έχουν τους εξής χαρακτηρισμούς (66):

  • Ανεπαρκές δείγμα – απουσία μεσοθηλιακών κυττάρων ή μόνο εκφυλισμένα κύτταρα
  • Ικανοποιητικό δείγμα, χωρίς αναγνώριση νεοπλασματικών κυτταρών (αυτό δεν αποκλείει την ύπαρξη κακοήθειας)
  • Παρουσία άτυπων κυττάρων – ύπαρξη φλεγμονωδών ή νεοπλασματικών κυττάρων
  • Ύποπτο για κακοήθεια δείγμα – παρατηρούνται κύτταρα με κακοήθη χαρακτηριστικά
  • Κακοήθης πλευριτική συλλογή – βέβαιη αναγνώριση νεοπλασματικών κυττάρων (απαιτείται ανοσοϊστοχημεία)

 

Βιοχημική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού

Η βιοχημική εξέταση του πλευριτικού υγρού βοηθά καταρχήν στον χαρακτηρισμό του πλευριτικού υγρού ως διίδρωμα ή εξίδρωμα και ακολούθως με την ανίχνευση συγκεκριμένων ουσιών εξυπηρετείται η διαφορική διάγνωση της πρωτοπαθούς νόσου. Ακολουθεί η ανάλυση των πιο σημαντικών ουσιών που αναγνωρίζονται ποιοτικά και ποσοτικά στο πλευριτικό υγρό (68):

Πρωτεΐνες

  • Όταν το επίπεδο των πρωτεϊνών είναι > 3 g/dL (30 g/L), τότε πρόκειται για εξίδρωμα (από μόνο του αποτελεί ανεπαρκές κριτήριο) (68)
  • Ο λόγος πρωτεΐνης πλευριτικού υγρού / πρωτεΐνες ορού αίματος > 0.5, συνιστά εξιδρωματική τη συλλογή (68)
  • Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που λαμβάνουν διουρητική αγωγή, εάν η διαφορά πρωτεϊνών ορού αίματος από πρωτεΐνες πλευριτικού υγρού είναι μεγαλύτερη από 3.1 g/dL (31 g/L), τότε πρόκειται για διίδρωμα (68)

 Γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH)

  • Εάν LDH > 2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής της LDH ορού αίματος, τότε πρόκειται για εξίδρωμα (68)
  • Εάν ο λόγος LDH πλευριτικού υγρού / LDH ορού αίματος > 0.6, συνιστά εξιδρωματική τη συλλογή (68)
  • Η LDH παρουσιάζεται αυξημένη (συνήθως > 500 units/L) στο 75% των ασθενών με φυματιώδη πλευρίτιδα (69)
  • Πολύ υψηλά επίπεδα LDH (συνήθως > 1000 units/L) ανιχνεύονται σε επιπλεγμένες παραπνευμονικές συλλογές και φυματιώδη πλευρίτιδα (68)

 Γλυκόζη

  • Γλυκόζη < 60 mg/dL (3.3 mmol/L) παρατηρείται σε επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή, φυματίωση, νεοπλασία και ρευματοειδή αρθρίτιδα (68)
  • Γλυκόζη < 29 mg/dL (1.6 mmol/L) παρατηρείται σε ρευματοειδή αρθρίτιδα (66)
  • Το πλευριτικό υγρό που εμφανίζει χαμηλά επίπεδα γλυκόζης, συνήθως εμφανίζει και χαμηλά επίπεδα pH και υψηλά επίπεδα LDH (68)

 Αδενοσίνη διαμινάση (ADA)

  • ADA > 40 units/L (667 nanokatal/L [nkat/L]) υποδηλώνει (70):

Φυματίωση (90% των περιπτώσεων)

Εμπύημα (90% των περιπτώσεων)

Επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή (30% των περιπτώσεων)

Νεοπλασία (5% των περιπτώσεων)

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

 pH

  • pH < 2 συνιστά απαραίτητη την παροχέτευση της συλλογής (66)
  • pH < 3 παρατηρείται σε (66):

Κακοήθη πλευριτική συλλογή

Επιπλεγμένη υπεζωκοτική λοίμωξη

Νόσημα του συνδετικού ιστού (π.χ. ρευματοειδή αρθρίτιδα)

Φυματιώδη πλευρίτιδα

Διάτρηση οισοφάγου

 Ενίσχυση νουκλεϊνικού οξέος (NAA)

  • Το NAA μπορεί να επιβεβαιώσει την φυματιώδη πλευρίτιδα με (71):

Ευαισθησία 62%

Ειδικότητα 98%

 Ιντερφερόνη γ

  • Η ιντερφερόνη γάμμα φαίνεται εμφανίζει μέτρια ευαισθησία (48-88%) και ειδικότητα (82%) για την διάγνωση της εξωπνευμονικής φυματίωσης (72)

 Αμυλάση

  • Παθολογικές τιμές αμυλάσης παρατηρούνται σε (73):
  • Νεοπλασίες (κυρίως αδενοκαρκίνωμα), συνήθως σιαλική αμυλάση
  • Οξεία παγκρεατίτιδα
  • Ψευδοκύστη παγκρέατος
  • Διάτρηση οισοφάγου, συνήθως σιαλική αμυλάση
  • Ρήξη έκτοπης κύησης
  • Δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας όταν δεν υφίσταται κλινική υποψία παγκρεατίτιδας ή ρήξης οισοφάγου

 Χοληστερόλη και τριγλυκερίδια

  • Στην περίπτωση χυλοθώρακα (66):

Η παρουσία χυλομικρών επιβεβαιώνει το χυλοθώρακα

Τριγλυκερίδια > 110 mg/dL (1.24 mmol/L) επιβεβαιώνουν το χυλοθώρακα

Τριγλυκερίδια < 50 mg/dL (0.56 mmol/L) αποκλείουν το χυλοθώρακα

Τα επίπεδα χοληστερόλης είναι χαμηλά και δεν ανιχνεύονται κρύσταλλοι χοληστερόλης

  • Στην περίπτωση ψευδοχυλοθώρακα (66):

Χοληστερόλη > 200 mg/dL (5.18 mmol/L) επιβεβαιώνει το ψευδοχυλοθώρακα

Η παρουσία κρυστάλλων χοληστερόλης επιβεβαιώνει το ψευδοχυλοθώρακα

Συνήθως δεν ανιχνεύονται χυλομικρά

 Κρεατινίνη

  • Διίδρωμα με λόγο κρεατινίνης πλευριτικού υγρού / κρεατινίνη ορού αίματος > 1, και χαμηλό pH παρατηρείται στην περίπτωση ουρινοθώρακα (66)

 N-terminal pro-B-type νατριουρητικό πεπτίδιο (NT-proBNP)

  • NT-proBNP > 1500 pg/mL παρατηρείται σε καρδιακή ανεπάρκεια

 

Καρκινικοί δείκτες

  • Μπορεί να είναι χρήσιμοι στην διαφορική διάγνωση κακοήθων από καλοήθεις πλευριτικές συλλογές
  • Αναφέρονται η ευαισθησία και ειδικότητα κάθε δείκτη (74)(75)(76)(77)(78)(79):

CEA: ευαισθησία 54.9% και ειδικότητα 96.2%

CA3: ευαισθησία 50.7% και ειδικότητα 98.3%

CA9: ευαισθησία 25-37.6% και ειδικότητα 96-98%

CA 125: ευαισθησία 48% και ειδικότητα 85%

CYFRA1: ευαισθησία 55-62.5% και ειδικότητα 91-93.2%

VEGF: ευαισθησία 75% και ειδικότητα 72%

Τελομεράση: ευαισθησία 76% και ειδικότητα 87%

Σουρβιβίνη: ευαισθησία 74% και ειδικότητα 85%

Μεσοθηλίνη: ευαισθησία 19-68% και ειδικότητα 88-100%

 

Αλβουμίνη

  • Ο διαφορά αλβουμίνης ορού αίματος μείον αλβουμίνη πλευριτικού υγρού < 1.2 g/dL, παρατηρείται στα εξιδρώματα (87% των περιπτώσεων) (80)

 

Διάκριση υπεζωκοτικού υγρού σε διίδρωμα ή εξίδρωμα

Η ταυτοποίηση του τύπου του πλευριτικού υγρού, δηλαδή εάν είναι διίδρωμα ή εξίδρωμα είναι απαραίτητη, προκειμένου να ξεκινήσει η διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης. Το διίδρωμα συνήθως προκαλείται από διαταραχή της ισορροπίας της υδροστατικής πίεσης και του ενδαγγειακού όγκου και τυπικά αίτια δημιουργίας του είναι η καρδιακή ανεπάρκεια και η κίρρωση ήπατος. Στις περισσότερες περιπτώσεις το διίδρωμα μειώνεται με την ορθή αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς νόσου. Αντίστοιχα, το εξίδρωμα δημιουργείται κυρίως όταν τοπικοί ενδοθωρακικοί παράγοντες εμποδίζουν την παροχέτευση του πλευριτικού υγρού, σε περιπτώσεις όπως πνευμονία, εμπύημα, κακοήθειες και θρομβοεμβολισμός. Για την αντικειμενική λοιπόν διάκριση του τύπου της πλευριτικής συλλογής έχουν προταθεί διάφορα κριτήρια. Τα πιο γνωστά και ευρέως εφαρμοσμένα είναι τα τροποποιημένα κριτήρια του Light (66):

  • Λόγος πρωτεΐνης πλευριτικού υγρού / πρωτεΐνη ορού αίματος > 0.5
  • Λόγος LDH πλευριτικού υγρού / LDH ορού αίματος > 0.6
  • LDH πλευριτικού υγρού > 2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής της LDH ορού αίματος
  • Πρωτεΐνη πλευριτικού υγρού > 3 g/dL (29 g/L)

Αρκεί ένα κριτήριο για να επιβεβαιώσει ότι ο τύπος του υγρού είναι εξίδρωμα

  

Ομοίως έχουν προταθεί για την επίτευξη της ίδιας διάκρισης κι άλλα εναλλακτικά κριτήρια, όπως (80):

  • LDH πλευριτικού υγρού > 45% της ανώτερης φυσιολογικής τιμής της LDH ορού αίματος
  • Χοληστερόλη πλευριτικού υγρού > 45 mg/dL (1.16 mmol/L)
  • Πρωτεΐνη πλευριτικού υγρού > 2.9 g/dL (29 g/L)
  • Η διαφορά πρωτεΐνης ορού αίματος μείον πρωτεΐνη πλευριτικού υγρού < 1 g/dL (31 g/L)
  • Η διαφορά αλβουμίνης ορού αίματος μείον αλβουμίνη πλευριτικού υγρού < 2 g/dL (12 g/L)

Αρκεί ένα κριτήριο για να επιβεβαιώσει ότι ο τύπος του υγρού είναι εξίδρωμα

 

Έχουν διενεργηθεί αρκετές μελέτες που προσπάθησαν να συγκρίνουν τα παραπάνω κριτήρια. Πιο χαρακτηριστικά στον πίνακα 1, φαίνεται η υπεροχή των κριτηρίων του Light έναντι των υπολοίπων (81). Κι άλλες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι τα κριτήρια της πρωτεΐνης, της γαλακτικής δεϋδρογενάσης (LDH) και της χοληστερόλης εμφανίζουν ποσοστό 90% ευαισθησίας στην ανάδειξη του πλευριτικού υγρού ως εξιδρωματικό (82).

 Πίνακας 1