Τεχνική πλευροδεσίας με ενδοθωρακική, υπερθερμική χημειοθεραπεία

(Το κείμενο προέρχεται από τη διδακτορική διατριβή του Δρ Αθανάσιου Κλέωντα)

Μετά από πλήρη κλινικοεργαστηριακό, προεγχειρητικό έλεγχο, ο ασθενής με τον ήδη τοποθετημένο σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης οδηγείται στο χειρουργείο.

Μετά από σύνδεση των απαραίτητων επιδερμικών αισθητήρων και ηλεκτροδίων για την πλήρη και συνεχή καταγραφή των ζωτικών σημείων και της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς, διενεργείται εισαγωγή στην αναισθησία και διασωλήνωση με διπλού αυλού τραχειοσωλήνα. Επιβεβαίωση της καλής λειτουργίας του τραχειοσωλήνα, με ικανοποιητικό αποκλεισμό του πνεύμονα, του πάσχοντος ημιθωρακίου. Διατήρηση της αναισθησίας με ενδοφλέβια αναισθητικά φάρμακα και διατήρηση της μυοχάλασης. Τοποθέτηση τρίαυλου, κεντρικού φλεβικού καθετήρα στην σφαγίτιδα φλέβα, ομοπλεύρως του πάσχοντος ημιθωρακίου, αρτηριακής γραμμής στην κερκιδική αρτηρία ετεροπλεύρως του πάσχοντος ημιθωρακίου και καθετήρα ούρων στην ουροδόχο κύστη διουρηθρικά.

Τοποθέτηση ασθενούς σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση με το πάσχον ημιθωράκιο προς τα άνω και εφαρμογή κινήσεων κλίνης για ικανοποιητική διάνοιξη των μεσοπλευρίων διαστημάτων του πάσχοντος ημιθωρακίου. Επανέλεγχος κι επιβεβαίωση της καλής λειτουργίας του τραχειοσωλήνα, με ικανοποιητικό αποκλεισμό του πνεύμονα, του πάσχοντος ημιθωρακίου.

Αφαίρεση του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης, αποστείρωση του χειρουργικού πεδίου με διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης και επικάλυψη γειτονικής περιοχής με άσηπτα οθόνια. Αρχικά δια της προϋπάρχουσας οπής του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης (που συνήθως έχει γίνει στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, στο ύψος του 5^ου μεσοπλευρίου) και τοποθέτηση trocar 11mm, διενεργείται θωρακοσκοπική διερεύνηση του πάσχοντος ημιθωρακίου με θωρακοσκοπική κάμερα 10mm και 30^ο. Συνήθως ανευρίσκεται ελάχιστη πλευριτική συλλογή, η οποία παροχετεύεται τελείως με θωρακοσκοπική αναρρόφηση. Ακολούθως, υπό θωρακοσκοπική καθοδήγηση, διενεργούνται δύο νέες οπές 10mm, η μία στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, στο ύψος του 7^ου μεσοπλευρίου διαστήματος και η δεύτερη στη μέση ή οπίσθια, μασχαλιαία γραμμή, στο ύψος του 8^ου μεσοπλευρίου διαστήματος. Η θωρακοσκοπική κάμερα μεταφέρεται στην οπή του 7^ου μεσοπλευρίου διαστήματος και διενεργείται λεπτομερής θωρακοσκοπική διερεύνηση όλου του πάσχοντος ημιθωρακίου. Σε περιπτώσεις ύπαρξης συμφύσεων μεταξύ του σπλαχνικού και τοιχωματικού υπεζωκότα, αυτές λύονται θωρακοσκοπικά με ηλεκτροδιαθερμία, για την επίτευξη της πλήρους και ευχερούς επανέκπτυξης του πνεύμονα. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει εκτεταμένη παχυπλευρίτιδα, που παγίδευε μέρος ή λοβό ή ολόκληρο τον υποκείμενο πνεύμονα (trapped lung), διενεργείται πλήρης και σχολαστική αποφλοίωση. Μετά την πλήρη λοιπόν παροχέτευση της πλευριτικής συλλογής και της συμφυσιόλυσης ή/και αποφλοίωσης, διενεργείται πρόσκαιρη δοκιμασία επανέκπτυξης του πνεύμονα του πάσχοντος ημιθωρακίου, με άρση αποκλεισμού του σκέλους του δίαυλου τραχειοσωλήνα, που αερίζει τον πνεύμονα του πάσχοντος ημιθωρακίου. Εν συνεχεία, μετά την επιτυχή επανέκπτυξη του πνεύμονα, αποκλείεται και πάλι ο αερισμός του πνεύμονα του πάσχοντος ημιθωρακίου. Με την ινοπτική κάμερα στην αρχική της θέση, στο 5^ο μεσοπλεύριο διάστημα κι υπό θωρακοσκοπική καθοδήγηση, γίνεται η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης 28Fr, δια της οπής του 7^ου μεσοπλευρίου διαστήματος, του οποίου η τελική θέση βρίσκεται προσθίως της πνευμονικής πύλης και η άκρη του έφθανε μέχρι το θόλο του ημιθωρακίου. Αντιστοίχως, υπό θωρακοσκοπική καθοδήγηση, γίνεται η τοποθέτηση του 2^ου σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης 28Fr, δια της οπής του 8^ου μεσοπλευρίου διαστήματος, του οποίου η τελική θέση βρίσκεται οπισθίως της πνευμονικής πύλης και η άκρη του μόλις ξεπερνά το ύψος της αζύγου ή ημιαζύγου φλέβας. Και οι δύο σωλήνες καθηλώνονται στο δέρμα με ράμμα 0 Prolene. Άρση αποκλεισμού του τραχειοσωλήνα διπλού αυλού. Η οπή στο 5^ο μεσοπλεύριο διάστημα συρράβεται σε δύο στρώματα με Vicryl 2-0 και ενδοδερμική ραφή Vicryl 3-0.

Ο πρόσθιος σωλήνας ψηλά προς την κορυφή του θωρακικού κλωβού χρησιμεύει για την είσοδο του υπερθερμικού διαλύματος (inflow) και ο οπίσθιος σωλήνας χαμηλότερα για την έξοδο του υπερθερμικού διαλύματος (outflow) (Εικόνα  17). Σύνδεση των προαναφερόμενων σωλήνων στο κύκλωμα εξωσωματικής κυκλοφορίας (Performer HT by RanD S.A., Italy) (Εικόνα 16). Επαναποστείρωση χειρουργικού πεδίου με ιωδιούχο ποβιδόνη και κάλυψή του με επιδεσμικό υλικό και αδιάβροχη μεμβράνη (ώστε να είναι διεγχειρητικά ευδιάκριτη τυχόν διαφυγή υγρού).

Με τον πνεύμονα του πάσχοντος ημιθωρακίου σε ημιέκπτυξη (ώστε να έρχεται σε επαφή με το υπερθερμικό διάλυμα η μεγαλύτερη δυνατή επιφάνεια του πνεύμονα), γίνεται πλήρωση του πάσχοντος ημιθωρακίου με 1-1.6lt υπερθερμικού διαλύματος (αναλόγως των σωματομετρικών μεγεθών του ασθενούς και της επιφέρουσας αιμοδυναμικής επιβάρυνσης, λόγω του πρόσθετου βάρους του διαλύματος επί του περικαρδιακού σάκου) και έναρξη κυκλοφορίας του διαλύματος με ρυθμό 1lt/min μέχρι την επίτευξη ενδοθωρακικής θερμοκρασίας 41.5 ^oC. Πάνω στους σωλήνες του κυκλώματος υπάρχουν ηλεκτρικά θερμόμετρα που υπολιγίζουν την θερμοκρασία του διαλύματος στον σωλήνα εισόδου κι εξόδου και βάση ενός αλγορίθμου υπολογίζεται η θερμοκρασία του διαλύματος ενδοθωρακικά. Συνήθως ο στόχος των 41.5 ^oC επιτυγχάνεται σε 8-12 min από την έναρξη της κυκλοφορίας). Ακολούθως γίνεται εμπλουτισμός του διαλύματος με  500mg/m² καρβοπλατίνης  (συνήθης δόση: 750mg) και συνέχιση της ενδοκοιλωτικής κυκλοφορίας του διαλύματος με τον ίδιο ρυθμό και στην ίδια θερμοκρασία για 45-60 min. Όλη η διαδικασία διεξάγεται υπό την επίβλεψη και καθοδήγηση του χειρουργού, ενώ για τον χειρισμό του μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας υπεύθυνος είναι ο εξειδικευμένος τεχνικός εξωσωματικής κυκλοφορίας της εταιρείας Rand.

Ολοκλήρωση της διαδικασίας, παροχέτευση όλου του διαλύματος από το πάσχον ημιθωράκιο, αποσύνδεση των θωρακικών σωλήνων από το σύστημα εξωσωματικής κυκλοφορίας και σύνδεση των θωρακικών σωλήνων μέσω συνδέσμου Υ σε συσκευή Bülau.