Παρουσίαση κλινικού περιστατικού με αυτόματο πνευμοθώρακα

Αντιμετώπιση

Γενικές συστάσεις

• Σε περίπτωση πνευμοθώρακα υπό τάση, συνιστάται άμεση παροχέτευση
• Παρακολούθηση προτείνεται για:
  
  • ασθενείς με μικρό αυτόματο πνευμοθώρακα (απόσταση μεταξύ ελεύθερου ορίου πνεύμονα και θωρακικού τοιχώματος < 2cm) και μη σημαντική δύσπνοια
  • επιλεγμένους, ασυμπτωματικούς ασθενείς με μεγάλο αυτόματο πνευμοθώρακα (απόσταση μεταξύ ελεύθερου ορίου πνεύμονα και θωρακικού τοιχώματος > 2cm) 
• Χορήγηση οξυγόνου με υψηλή ροή σε όλους τους ασθενείς
• Εισαγωγή σε νοσηλευτικό ίδρυμα όλων των ασθενών με δευτεροπαθή αυτόματο πνευμοθώρακα
• Επεμβατική αντιμετώπιση συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή αυτόματο πνευμοθώρακα και δύσπνοια που σχετίζεται με την έκταση του πνευμοθώρακα
  
  • παροχέτευση πνευμοθώρακα με την εισαγωγή βελόνας, καθετήρα ή σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης
    • η παροχέτευση με βελόνα μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική με την την τοποθέτηση σωλήνα και έτσι να μειωθούν οι μέρες νοσηλείας
  • πλευροδεσία με πλευροδετικό παράγοντα δια του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης ή θωρακοσκοπικά (VATS)
    • η χημική πλευροδεσία είναι κατάλληλη για ασθενείς που αδυνατούν ή δεν επιθυμούν χειρουργική αντιμετώπιση
• Για τους ασθενείς με υποτροπή του αυτόματου πνευμοθώρακα συστήνεται:
  
  • πλευροδεσία με πλευροδετικό παράγοντα δια του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης ή θωρακοσκοπικά (VATS)
    • η θωρακοσκοπική εμφύσηση ταλκ μειώνει το ποσοστό υποτροπών συγκριτικά με την έγχυση ταλκ δια του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης
    • η πλευροδεσία με έγχυση μινοκυκλίνης μειώνει το ποσοστό υποτροπών και τις επακόλουθες θωρακοσκοπικές επεμβάσεις
  • χειρουργική αντιμετώπιση
    • για δύσκολους ή υποτροπιάζοντες πνευμοθώρακες η ανοιχτή προσπέλαση και διενέργεια υπεζωκοτεκτομής έχει το χαμηλότερο ποσοστό υποτροπών (1%)
    • η θωρακοσκοπική προσπέλαση σε σύγκριση με την ανοιχτή προσπέλαση έχουν παρόμοια αποτελέσματα
• Η αντιμετώπιση του καταμήνιου πνευμοθώρακα περιλαμβάνει συνδυασμό χειρουργικής αντιμετώπισης και ορμονοθεραπείας

Χειρουργική αντιμετώπιση

Παροχέτευση πνευμοθώρακα με εισαγωγή βελόνας στο πάσχον ημιθωράκιο

• Η τοποθέτηση βελόνας 14-16 G είναι το ίδιο αποτελεσματική με μεγαλύτερου εύρους βελόνες (>20 G)
• Η παροχέτευση με βελόνα στο τμήμα επειγόντων μπορεί να μειώσει το χρόνο νοσηλείας συγκριτικά με την τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης
• Η παροχέτευση με βελόνα μπορεί να είναι το ίδιο αποτελεσματική συγκριτικά με την τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης και να μειώσει το χρόνο νοσηλείας
• Η παροχέτευση με βελόνα και η τοποθέτηση μικρού καθετήρα θωρακικής παροχέτευσης φαίνεται να έχουν τα ίδια ποσοστά αποτυχίας στην αντιμετώπιση του αυτόματου πνευμοθώρακα
• Δεν υφίστανται ολοκληρωμένες τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν την συντηρητική και την επεμβατική αντιμετώπιση του αυτόματου πνευμοθώρακα

Παροχέτευση πνευμοθώρακα με τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης στο πάσχον ημιθωράκιο

• Συνήθως απαιτείται η χρήση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης μικρής διαμέτρου
• Συστήνεται σε ασθενείς με δευτεροπαθή αυτόματο πνευμοθώρακα
• Συστήνεται σε ασθενείς με πνευμοθώρακα υπό τάση ή αμφοτερόπλευρο πνευμοθώρακα
• Όταν απαιτείται να συνδεθεί ο σωλήνας παροχέτευσης σε αναρρόφηση (δεν απαιτείται πάντα), συνιστάται η χρήση συστημάτων αναρρόφησης υψηλού όγκου και χαμηλής πίεσης αναρρόφησης
• Η σύνδεση βαλβίδας Heimlich στο σωλήνα παροχέτευσης έχει αναφερόμενη αποτελεσματικότητα 86% στην αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα
• Πρώιμη και επιθετική αντιμετώπιση συστήνεται σε ασθενείς κυστική ίνωση και εμφάνιση πνευμοθώρακα
• Η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας συγκρινόμενη με την παροχέτευση με βελόνα, αλλά δεν υφίσταται διαφοροποίηση στο ποσοστό των υποτροπών στους τρεις πρώτους μήνες

Θωρακοσκοπική και ανοιχτή αντιμετώπιση

• Η θωρακοσκοπική εκτομή του τοιχωματικού υπεζωκότα (υπεζωκοτεκτομή) με σύγχρονη μηχανική τριβή του σπλαχνικού υπεζωκότα είναι καλύτερα ανεκτές από τους ασθενείς σε σύγκριση με την ανοιχτή θωρακοτομή και υπεζωκοτεκτομή, αλλά με υψηλότερο ποσοστό υποτροπής (5%)
• Η επακόλουθη μηχανική πλευροδεσία (με τριβή του υπεζωκότα) μετά από θωρακοσκοπική σφηνοειδή εκτομή (συνήθως της κορυφής του πνεύμονα) δεν μειώνει το ποσοστό υποτροπών του πρωτοπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα
• Σύγκριση της θωρακοσκοπικής με την ανοιχτή προσπέλαση
  
  • η θωρακοσκοπική προσπέλαση σχετίζεται με μικρότερο χρόνο νοσηλείας, λιγότερη χρήση αναλγητικών, συγκριτικά με την ανοιχτή προσπέλαση
  • η θωρακοσκοπική προσπέλαση σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής, συγκριτικά με την ανοιχτή προσπέλαση

Πλευροδεσία

• Η χημική πλευροδεσία είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση δύσκολων και υποτροπιαζόντων περιστατικών πνευμοθώρακα
• Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι πλευροδετικοί παράγοντες είναι το ταλκ, η δοξυκυκλίνη, η τετρακυκλίνη και η μινοκυκλίνη
• Προτιμάται η εμφύσηση 5gr ταλκ για την επίτευξη χημικής πλευροδεσίας
• Η θωρακοσκοπική εμφύσηση ταλκ μειώνει το ποσοστό υποτροπών πνευμοθώρακα σε σύγκριση με την απλή παροχέτευση με τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης
• Η χημική πλευροδεσία με ταλκ μπορεί να συσχετίζεται με την εμφάνιση αναπνευστικών επιπλοκών
• Η χημική πλευροδεσία με μινοκυκλίνη μειώνει το ποσοστό υποτροπής και τις επακόλουθες θωρακοσκοπικές παρεμβάσεις
• Η χημική πλευροδεσία με μινοκυκλίνη μετά από θωρακοσκοπική παρέμβαση μπορεί να αυξήσει την χρήση αναλγητικών, αλλά μειώνει το ποσοστό υποτροπών
• Η χημική πλευροδεσία με μινοκυκλίνη έχει τα ίδια ποσοστά υποτροπών με την μερική υπεζωκοτεκτομή του θόλου του ημιθωρακίου, αλλά πιο αυξημένη χρήση αναλγητικών

Επιπλοκές πνευμοθώρακα

• υπό τάση πνευμοθώρακας
• βρογχοπλευρικό συρίγγιο
• πνευμοθώρακας ex vacuo (μη επανέκπτυξη του πνεύμονα)

Πρόγνωση

Ο δευτεροπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας σχετίζεται με υψηλότερη νοσηρότητα και θνητότητα από ότι ο πρωτοπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας

Κατευθυντήριες οδηγίες

• British Thoracic Society (BTS) guidelines
• European Respiratory Society (ERS) task force statement
• American College of Chest Physicians (ACCP) consensus statement